楊二娟，毓 青，白學(xué)軍，陳 英，楊衛(wèi)東，陳旨娟，郭華愛

（1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津300052；2.天津師范大學(xué)心理與行為研究院，天津300074；3.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科，天津300052）

癲癇（epilepsy，EP）是一組由已知或者未知病因引起的腦神經(jīng)元高度同步化異常放電所致的，以短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常為特征的綜合征。顳葉癲癇（temporal lobe epilepsy，TLE）和額葉癲癇（frontal lobe epilepsy，F(xiàn)LE）是常見的癲癇類型。癲癇不僅引起常見的驚厥或者非驚厥性臨床發(fā)作，同樣引起不同程度的認知功能損害，是造成患者生活質(zhì)量下降的重要原因之一。既往的研究表明對長時記憶儲存能力的下降是顳葉病變的標志，而注意力、執(zhí)行功能和額葉功能關(guān)系密切。近年來隨著對TLE認知功能研究的進展，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)TLE患者同樣存在執(zhí)行功能的減退。執(zhí)行功能的主要成分包括工作記憶、抑制控制、認知靈活性，本研究通過涉及多種執(zhí)行功能成分、注意力和記憶力的認知神經(jīng)評估方法，深入研究了TLE和FLE的認知功能特點。

1 資料與方法

1.1 資料及分組 36例癲癇患者均來自2012年3月-8月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科癲癇?？?。（1）TLE組20例，男6例，女14例，平均年齡（33.00±10.72）歲，平均受教育程度（11.70±2.85）年，平均起病年齡（15.10±9.56）歲，服用 1 種抗癲癇藥者7人，2種抗癲癇藥者8人，3種及以上者5人；臨床發(fā)作形式為上腹部不適感、愣神、自動癥或繼發(fā)全面強直陣攣性發(fā)作。腦電圖（EEG）提示發(fā)作間期有局限于顳葉的異常放電，發(fā)作期癇性放電起源于顳葉；腦MRI有顳葉病變者15人（其中海馬硬化13人、蛛網(wǎng)膜囊腫2人），無明顯結(jié)構(gòu)異常者5人；17例腦PET-CT有顳葉為主的低代謝區(qū)。（2）FLE組 16例，男 7例，女 9例，平均年齡（28.06±9.97）歲，平均受教育程度（11.87±2.55）年，平均起病年齡（16.80±11.95）歲，服用1種抗癲癇藥者3人，2種抗癲癇藥者9人，3種及以上者4人，臨床發(fā)作形式為單純部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作或繼發(fā)全面強直陣攣性發(fā)作；發(fā)作間期EEG有局限于額葉的異常放電，發(fā)作期癇性放電起源于額葉；腦MRI有局限于額葉病變者7人（其中灰質(zhì)移位5人、腦外傷2人），無明顯結(jié)構(gòu)異常者9人；9例腦PET-CT有額葉為主的低代謝區(qū)。入選的TLE和FLE患者均無廣泛進行性加重的腦內(nèi)器質(zhì)性疾患，無全身其它系統(tǒng)及精神科疾患，無長期服用抗癲癇藥物外的其他藥物史，無酗酒史，接受測試前3個月均無癲癇持續(xù)狀態(tài)，神經(jīng)科查體正常。15名健康對照為正常生活和工作的健康自愿者，其中男性8名，女性7名，平均年齡（29.60±8.91）歲，平均受教育程度（13.87±3.20）年，與兩病例組的性別、年齡、教育程度相匹配（P>0.05）。

兩病例組和對照組均為右利手，初中或以上文化水平，經(jīng)MMSE初步測試無明顯智能異常（MMSE>24分），漢密爾頓焦慮量表、Beck抑郁量表無明顯焦慮或抑郁狀態(tài)。

1.2 研究方法 神經(jīng)心理學(xué)測試：（1）注意力測試：包括劃消測試和數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗。（2）執(zhí)行功能測試：包括工作記憶測試（數(shù)字工作記憶廣度[1]，言語工作記憶廣度[2]）、抑制控制測試（Stroop色詞測驗）和認知靈活性測驗（連線測驗，言語流暢性測驗）。（3）記憶測試：包括語詞記憶（聽覺詞語記憶測驗AVMT，配對聯(lián)想測試[3]）和圖形記憶（Rey-Osterrieth復(fù)雜圖片測驗CFT-R-O，木塊圖）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對各研究變量進行描述性分析，數(shù)據(jù)以±s表示；兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析或秩和檢驗，構(gòu)成比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 注意力、執(zhí)行功能測試 見表1。與對照組相比，TLE組的數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測試、數(shù)字工作記憶、言語工作記憶、言語流暢性測試得分減低，劃消測試、連線A、連線B耗時延長，Stroop詞反應(yīng)時間、色詞反應(yīng)時間延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；FLE組的數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測試、數(shù)字工作記憶、言語工作記憶、詞語流暢性測試得分均低，劃消測試、連線A、連線B、連線B-A耗時延長，Stroop詞反應(yīng)時間、色詞反應(yīng)時間延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與TLE組相比，F(xiàn)LE組的劃消測試、Stroop詞反應(yīng)時間、色詞反應(yīng)時間延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 TLE、FLE與對照組注意力、執(zhí)行功能及記憶力測試評分比較（±s）Tab 1 Comparison of main scores of neuropsychological test between TLE,FLE and control group（±s）

表1 TLE、FLE與對照組注意力、執(zhí)行功能及記憶力測試評分比較（±s）Tab 1 Comparison of main scores of neuropsychological test between TLE,FLE and control group（±s）

P1=①/③，P2=②/③，P3=①/②

指標注意力測試數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測試劃消測試工作記憶測試數(shù)字工作記憶言語工作記憶抑制控制測試Stroop詞反應(yīng)時間Stroop色詞反應(yīng)時間認知靈活性測試連線A連線B連線B-A言語流暢性語詞記憶AVMT短延遲回憶AVMT長延遲回憶AVMT遺忘程度配對聯(lián)想測試圖形記憶CFT短延遲回憶CFT長延遲回憶CFT遺忘程度木塊圖對照組③n=1586.40±12.79117.13±27.7111.33±1.595.93±2.740.44±0.070.96±0.2531.53±7.1750.93±12.3819.40±7.6327.27±3.3311.13±1.2311.67±0.90-0.53±0.91516.93±7.2628.37±4.2627.37±4.581.00±1.4640.13±6.17 FLE②n=1654.00±20.10201.88±54.707.13±3.303.19±1.671.05±0.752.26±1.1262.00±24.80108.69±28.2246.69±18.6112.50±4.807.25±3.727.44±3.88-0.19±1.4212.50±8.3820.03±8.2016.77±7.742.04±2.1424.88±6.94 TLE①n=2064.05±14.57150.25±43.468.50±2.122.20±1.700.59±0.171.30±0.4750.25±20.0387.15±43.8936.90±31.3315.20±5.859.35±2.768.80±2.460.55±1.4012.75±6.1318.95±7.5718.13±7.880.83±3.3733.25±8.07 P20.0000.0000.0000.0010.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.4570.9410.0020.0000.1330.000 P10.0000.0160.0000.0000.0000.0050.0060.0020.1540.0000.0660.0000.0170.0970.0000.0010.8420.012 P30.0830.0030.1540.1580.0100.0070.0730.0540.1220.2760.0290.3610.0930.9180.6470.9360.0720.039 P

2.2 記憶力測試 見表1。與對照組相比，TLE組AVMT長延遲回憶、CFT短延遲和長延遲回憶、木塊圖得分低，AVMT遺忘程度高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；FLE組AVMT短延遲回憶和長延遲回憶、CFT短延遲回憶和長延遲回憶、木塊圖得分低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與TLE組相比，F(xiàn)LE組AVMT短延遲回憶、木塊圖得分偏低且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

為研究TLE和FLE的認知功能特點，筆者研究了一組無明顯抑郁和焦慮狀態(tài)、無明顯智能異常的TLE和FLE患者的注意力、記憶力和執(zhí)行功能。結(jié)果顯示，無論是TLE還是FLE均存在注意力、記憶力、執(zhí)行功能的減退。這與以往有關(guān)額葉、顳葉功能的研究結(jié)論相一致，但又有不同之處。既往的研究認為額葉主要參與高水平的認知過程，如語言、注意力和執(zhí)行功能[4]，而顳葉主要參與記憶過程[5]。本研究結(jié)果提示TLE和FLE患者同時存在注意力、執(zhí)行功能和記憶力的損傷，這與Cahn-Weiner等[6]的研究一致。執(zhí)行功能是以前額葉皮層為中心，多個腦區(qū)共同作用的結(jié)果，有研究表明，中央顳葉、外側(cè)顳葉皮層和頂葉同樣參與執(zhí)行功能過程，曾有TLE患者合并頂葉皮層萎縮的報道[7]，但目前該方面研究較少，有待以后的深入研究。同時，認知控制和情感二者協(xié)調(diào)工作，情緒狀態(tài)可以調(diào)節(jié)、支持認知控制的神經(jīng)機制，TLE患者因病變累及Papez環(huán)路這個情緒表達和調(diào)節(jié)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)而常合并抑郁和焦慮問題，這也是出現(xiàn)執(zhí)行功能異常的原因之一。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)FLE患者注意力、工作記憶、抑制控制、記憶力損害均較TLE重，而TLE患者更易出現(xiàn)對語詞材料的遺忘，這與以往認為額葉主要參與抽象記憶（即語詞記憶），而顳葉主要參與形象記憶（即圖形記憶）的觀點不同，F(xiàn)LE患者的圖形記憶損害較TLE患者明顯，即FLE的認知功能損害較TLE更加嚴重。造成這種結(jié)果的可能原因是癲癇病本身所造成的額葉和顳葉功能損害程度是不平衡的。近年來人們開始關(guān)注臨床下發(fā)作和發(fā)作間期癇性放電對認知功能的影響。無論是臨床下發(fā)作還是發(fā)作間期癇性放電引起的腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)失衡，繼發(fā)神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生以及慢性應(yīng)激狀態(tài)均可以引起認知功能的下降。發(fā)作頻繁是FLE特征之一，在FLE患者頻繁的異常放電造成額葉相關(guān)功能（如注意力、執(zhí)行功能、語言能力）的減退，當局灶性放電沿著神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)擴散時，可累及相關(guān)顳葉皮層，出現(xiàn)圖形記憶的損害。同理，起源于顳葉的局灶性放電擴散到相關(guān)額葉皮層則出現(xiàn)執(zhí)行功能和語詞記憶的異常。隨著病程的延長，癲癇臨床特征對認知功能也產(chǎn)生廣泛的影響，如抗癲癇藥物可以引起整體負性認知功能損害。因此FLE患者出現(xiàn)比TLE患者更為嚴重的認知功能異常是可能的。

綜上得出結(jié)論，無論是TLE還是FLE均存在廣泛的認知功能損害，且FLE的多項認知功能損害較TLE更加嚴重。因本研究樣本量較小，不能對TLE和FLE患者認知功能亞領(lǐng)域具體狀況以及背景腦波、發(fā)作間期癇性放電、臨床下發(fā)作對認知功能的影響做更深入的研究，這也是以后研究的方向。未來仍需大量的研究資料來探討癲癇患者認知功能損害特點及其產(chǎn)生機制，以尋求預(yù)防或減少癲癇認知損害的方法，全面提高患者生活質(zhì)量?？刂瓢d癇臨床發(fā)作、避免多藥聯(lián)合治療、選擇副作用小的新型抗癲癇藥、定期進行腦電監(jiān)測[8]以檢測藥物治療效果也許是目前能夠預(yù)防和減少癲癇患者認知損害的方法。

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