孔德凱

云南省昆明市東川區(qū)第一人民醫(yī)院急診科，云南 昆明 654100

變應(yīng)性支氣管肺曲霉病1例報(bào)道

孔德凱

云南省昆明市東川區(qū)第一人民醫(yī)院急診科，云南 昆明 654100

目的：分析1例變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）的診斷和治療過(guò)程，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)ABPA的認(rèn)識(shí)減少漏診、誤診。方法：回顧性分析2011年4月28例ABPA病例的診治進(jìn)行研究。結(jié)果：患者ABPA診斷明確，抗真菌、平喘治療效果明顯。結(jié)論：ABPA臨床癥狀及影像學(xué)無(wú)特異性，易于誤診、漏診，抗真菌、平喘是治療ABPA的有效措施，早期診斷、早期治療能改善患者預(yù)后。

變應(yīng)性支氣管肺曲霉病；診斷；治療

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉?。╝llergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）是一種以機(jī)體對(duì)寄生在氣道中的曲霉（主要是煙曲霉AspergilluS FumigatuS，Af）發(fā)生超敏反應(yīng)為特點(diǎn)的過(guò)敏性肺病，臨床上表現(xiàn)為慢性喘息，咳嗽咳痰，胸部影像學(xué)可見一過(guò)性肺部浸潤(rùn)影和支氣管擴(kuò)張。是肺曲菌病較為獨(dú)特的一種臨床類型［1］?？蓪?dǎo)致支氣管擴(kuò)張，最終形成肺間質(zhì)纖維化，肺功能呈不可逆損害，最終因呼吸衰竭、心力衰竭死亡。故早期診斷，及時(shí)治療對(duì)患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸有重要意義［2］。本文回顧分析2011年4月診治的1例ABPA的診治情況進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診治水平。

1 病例介紹

患者，男，48歲，農(nóng)民，因“咳嗽、喘息6年，加重3個(gè)月”來(lái)我院就診，患者有高血壓病史8年，只服用硝苯地平緩釋片30mg／d，血壓波動(dòng)于120～150／70～90mmHg。半年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃色黏痰，痰量多，每天30～50m l左右，伴喘息、呼吸困難，無(wú)發(fā)熱、胸痛、咳血，無(wú)低熱、盜汗。2011年4月28日院外胸部CT報(bào)告：右上肺前段、下葉背段，左肺下葉散在炎性病變及多發(fā)性空洞陰影（見圖1）。診斷“肺部感染”，給予哌拉西林他唑巴坦、夫地那酸抗菌治療，甲潑尼龍、多索茶堿平喘治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)入我院治療。門診以“支氣管哮喘，雙肺感染”收住院。入院查體：神智清楚，口唇紫紺，全身淺表未觸及淋巴結(jié)腫大，胸廓無(wú)異常，雙肺呼吸音粗，雙肺布滿哮鳴音。心率87次／min，律齊，全腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及，雙下肢不腫。血常規(guī)：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.15×109／L，中性粒細(xì)胞比例70.8%，嗜酸性粒細(xì)胞比例15%；PPD皮試陰性、真菌G試驗(yàn)陰性，血ANCA陰性，大便寄生蟲（－）；血清總IgE＞4500 U／m L，痰涂片未查到抗酸桿菌，肺功能示：FEV1／FVC 67.5，F(xiàn)EV1（實(shí)）／FEV1（預(yù)）48，F(xiàn)VC（實(shí)）／FVC（預(yù)）70.1；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，纖維支氣管鏡示支氣管腔內(nèi)未見明顯異常，右上葉活檢提示為慢性炎癥，較多嗜酸性及中性粒細(xì)胞滲出。支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)見曲霉菌。調(diào)整診斷為：變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病（ABPA）。給予伏立康唑0.2g／次，每日二次，口服抗真菌。甲潑尼龍40mg／d、多索茶堿0.2g／d靜脈滴入，沙丁胺醇1mg＋布地奈德1mg霧化吸入平喘。治療一周后隨患者喘息好轉(zhuǎn)后將甲潑尼龍改口服20mg／d，后逐漸減量停用，喘息癥狀明顯好轉(zhuǎn)后停用多索茶堿、沙丁胺醇、布地奈德，改用舒利迭霧化吸入，每日二次，繼續(xù)服用伏立康唑治療，8周后患者咳嗽、喘息明顯好轉(zhuǎn)，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×109／L，中性粒細(xì)胞比例57.8%，嗜酸性粒細(xì)胞比例6.5%；血清總IgE為900 U／mL，復(fù)查胸部CT：雙肺病灶較前吸收。肺功能示：肺功能示：FEV1／FVC 86.5，F(xiàn)EV1（實(shí)）／FEV1（預(yù)）74，F(xiàn)VC（實(shí)）／FVC（預(yù)）81，未見異常。治療效果明顯，建議回家繼續(xù)服用伏立康唑、霧化舒利迭治療。繼續(xù)門診隨訪。

2 討論

ABPA最常見于哮喘和囊性纖維化的患者，ABPA在哮喘患者中的患病率為12.9%［3］，在嚴(yán)重哮喘患者中的患病率為39.0%［4］。曲霉菌是引起ABPA的主要病原菌，尤以煙曲霉最多見，其他還有黃曲霉、黑曲霉、構(gòu)巢曲霉等。ABPA的發(fā)病機(jī)制是機(jī)體對(duì)曲霉菌產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，曲霉菌抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生IgE和IgG抗體，引起Ⅰ型、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)和細(xì)菌介導(dǎo)的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。臨床癥狀有發(fā)作性氣喘、咳嗽咳痰、發(fā)熱、咯血、胸痛等。

目前，ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)外較多，國(guó)內(nèi)參照陳灝珠主編的實(shí)用內(nèi)科學(xué)第13版診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：①發(fā)作性支氣管哮喘；②周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增多；③血清IgE升高；④肺部X線片或CT示肺游走性浸潤(rùn)灶（目前或過(guò)去）；⑤經(jīng)纖支鏡吸出分泌物涂片有曲霉菌絲，或培養(yǎng)有曲霉菌生長(zhǎng)；⑥中心型支氣管擴(kuò)張。符合上述①、②、③、④、⑤條者診斷為血清IgE增高的ABPA（ABPA－S）；符合上述①、②、③、④、⑤、⑥條者診斷為ABPA伴中心型支氣管擴(kuò)張（ABPA－CB）。從本例患者的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室治療可以看出符合上述①、②、③、④、⑤條者診斷為血清IgE增高的ABPA。

ABPA常見于有過(guò)敏體質(zhì)的哮喘和囊性纖維化患者，在西方國(guó)家，ABPA在哮喘患者中的發(fā)病率為3.7%～11%［6］。該病在臨床上并不多見。臨床癥狀無(wú)特異性。影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，極易誤診。Agarwal［7］報(bào)道，在哮喘人群中，ABPA發(fā)病率約有13%。因?yàn)槎鄶?shù)ABPA的患者可能癥狀很輕微或沒(méi)有臨床癥狀，所以不論哮喘的嚴(yán)重程度和控制水平如何，都應(yīng)當(dāng)注意排除ABPA。ABPA在診斷過(guò)程中應(yīng)與曲霉過(guò)敏性哮喘，肺結(jié)核，社區(qū)獲得性肺炎，嗜酸細(xì)胞性肺炎，支氣管中央肉芽腫病和Churg－strauss綜合征相鑒別。1971年，McCarthy等確診111例ABPA患者，患者的過(guò)去誤診例次，依次為肺炎（包括感染性和過(guò)敏性）66例，結(jié)核33例，支氣管擴(kuò)張21例，癌3例，氣胸3例，肺心病1例。該患者外院胸部CT報(bào)告：右上肺前段、下葉背段，左肺下葉散在炎性病變及多發(fā)性空洞陰影。診斷“肺部感染”，由于胸部CT有多發(fā)空洞，考慮合并陽(yáng)性菌感染，故給予哌拉西林他唑巴坦、夫地那酸抗菌治療。同時(shí)患者有喘息，肺部有哮鳴音，肺功能支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，考慮肺部感染合并支氣管哮喘，故給予甲潑尼龍，多索茶堿平喘治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。到我院后，患者咯棕色痰、喘息、結(jié)合胸部CT考慮ABPA，進(jìn)一步行血清LgE，氣管鏡檢查，并排外嗜酸細(xì)胞性肺炎，免疫性血管炎和Churg－strauss綜合征確診。

圖1 圖A、B：治療前胸部CT的變化；圖C、D：治療8周后CT的變化

圖2 右上葉活檢提示為慢性炎癥，較多嗜酸性及中性粒細(xì)胞滲出（E：HE×100；F：HE×400）.

目前ABPA仍是一種潛在的致死性疾病，可發(fā)展為支氣管擴(kuò)張及肺間質(zhì)纖維化，因此，及早診治對(duì)患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸有重要意義。Patterson等［8］報(bào)道早期治療可以避免疾病惡化，未經(jīng)治療的病人最終發(fā)展為支氣管擴(kuò)張及肺間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致肺功能不可逆地改變。ABPA的治療主要有兩個(gè)方面：使用糖皮質(zhì)激素抑制免疫反應(yīng)和使用抗真菌藥物清除曲霉［8］。糖皮質(zhì)激素多主張口服甲潑尼龍，總療程持續(xù)6～12個(gè)月［9］。目前認(rèn)為ABPA的發(fā)生與氣道內(nèi)真菌持續(xù)存在有關(guān)，加用抗真菌藥物可清除支氣管內(nèi)真菌、減輕炎癥反應(yīng)、降低激素的用量并改善肺功能［10］，抗真菌藥臨床上曾應(yīng)用兩性霉素B、制霉菌素和酮康哇等治療ABPA，但是均因無(wú)法證明其肯定療效或因藥物本身嚴(yán)重不良反應(yīng)而放棄［9］。目前主張應(yīng)用伊曲康哩治療ABPA也存在質(zhì)疑［11］。研究表明，長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素已被證實(shí)在分子水平有相互協(xié)同作用［12，13］。皮質(zhì)激素可增加平滑肌細(xì)胞β2受體的數(shù)量，而長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑可使激素受體活化，從而對(duì)激素分子更為敏感。因此舒利迭既有抗炎又有持續(xù)擴(kuò)張支氣管的作用，且在療效上互補(bǔ)，其兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用較單用吸入糖皮質(zhì)激素或單用吸入β2受體激動(dòng)劑明顯有效［14］。因此，本例患者短期給予甲潑尼龍控制哮喘后給予舒利迭霧化吸入，效果明顯，避免了長(zhǎng)期全身運(yùn)用皮質(zhì)激素的副作用。但仍需大樣本進(jìn)一步證明。伏立康唑是新一代三唑類抗真菌藥物，抗菌譜廣、抗菌力強(qiáng)，口服片劑生物利用度約為95.0%，在組織內(nèi)分布廣，呈非線性藥代動(dòng)力學(xué)特征。有試驗(yàn)表明，伏立康唑?qū)Χ喾N致病真菌均有效，對(duì)曲霉菌屬的抗菌活性尤為顯著［15－16］。不良反應(yīng)少；常見不良反應(yīng)為視覺(jué)障礙，一般表現(xiàn)為與劑量相關(guān)的視力障礙，如對(duì)光反應(yīng)敏感，有光刺激感或視力模糊，發(fā)生率約為8.0%～10.0%［17］，但均為一過(guò)性，停藥后，可以完全恢復(fù)。本例患者給予伏立康唑口服治療，病灶吸收明顯，而且無(wú)不良反應(yīng)。

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