趙妍麗，馬曉潔

(川北醫(yī)學(xué)院附院腫瘤科，四川 南充 637000)

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糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoids，GS)是腫瘤科患者的常用藥物之一，該藥如同“雙刃劍”，應(yīng)用恰當(dāng)即能較快改善患者病情，應(yīng)用不當(dāng)則會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，甚至死亡。為了進(jìn)一步規(guī)范GS 在腫瘤臨床中的應(yīng)用，現(xiàn)對(duì)我院腫瘤科患者GS 的應(yīng)用狀況進(jìn)行調(diào)查并分析討論如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

隨機(jī)抽查我院腫瘤科3 個(gè)月(2011 年10 月1日至2011 年12 年31 日)的住院患者693 例，同期使用GS 總患者283 例(占40.8%)，男性患者184例，女性患者99 例;年齡22 ～76 歲，高峰在40 ～59歲之間;平均年齡約52.6 歲，患者年齡分布圖見(jiàn)圖1;肺癌患者85 例，食管癌賁門(mén)癌47 例，鼻咽癌44例，惡性淋巴瘤26 例，婦科腫瘤17 例，乳腺癌11例，其它惡性腫瘤53 例;其中合并上腔靜脈綜合癥的患者36 例，肺部感染23 例，腦轉(zhuǎn)移癌12 例，放射性食管炎、口腔咽喉炎、皮炎、腸炎共13 例，合并高血壓12 例，皮炎、帶狀皰疹等皮膚病5 例，糖尿病5例，胃病3 例。伴發(fā)雙原位癌的患者4 例，三原位癌1 例(鼻咽癌、牙齦癌、腹膜癌)。

1.2 GS 使用途徑

GS 應(yīng)用途徑包括口服、肌注、靜輸、霧化吸入及聯(lián)合用藥等?？诜?非霍奇金淋巴瘤的經(jīng)典方案CHOP(環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿+強(qiáng)的松)中的強(qiáng)的松是口服GS 化療的代表，此外我科協(xié)定處方如甘露醇口服液、普魯卡因口服液等［1］常用以治療食管粘膜水腫疼痛，兩種口服液中均加用了地塞米松10 ～20 mg。肌注或皮下注射:常用于患者急救中，如患者出現(xiàn)過(guò)敏、哮喘等;化療藥物局部滲漏后需用地塞米松及解毒劑等藥物聯(lián)合皮下注射環(huán)形封閉以減輕化學(xué)性炎癥。靜滴或靜注:該種治療方式臨床應(yīng)用最多，包括靜脈化療、化療止吐、協(xié)助抗炎、危急搶救、減輕水腫等均可靜脈應(yīng)用地塞米松或甲強(qiáng)龍等。霧化吸入:對(duì)于咽喉部肺部有病變的情況，可予以地塞米松等聯(lián)合糜蛋白酶、氨嗅索、痰熱清等霧化吸入，以協(xié)助抗炎祛痰平喘等。對(duì)于痰液較少的肺部感染患者可霧化吸入以利采集痰標(biāo)本送培養(yǎng)。外用:部分腫瘤患者合并皮膚瘙癢、皮疹等過(guò)敏性皮膚病等，可外用膚輕松等止癢抗過(guò)敏。聯(lián)合用藥:用紫杉醇為主的聯(lián)合方案化療時(shí)常予以口服地塞米松預(yù)處理，且化療期間聯(lián)合靜脈應(yīng)用地塞米松止吐等治療(口服聯(lián)合靜脈);肺癌患者尤其是合并阻塞性肺炎等需化療，常同時(shí)聯(lián)合霧化吸入、靜脈等多途徑多療程應(yīng)用GS。

1.3 GS 的使用類型

GS 是一大類藥物，我科臨床上使用的GS 以地塞米松為主，共262 例程，強(qiáng)的松(潑尼松)22 例程，甲基強(qiáng)的松龍(甲潑尼龍)4 例程，膚輕松(氟輕松)2 例程。其他如氫化可的松、潑尼松龍、氯氟氫松、可的松等調(diào)查時(shí)段未用。8 例患者多程多種多途徑使用GS。

2 結(jié)果

2.1 用途

GS 在腫瘤臨床上應(yīng)用較廣泛，我科同期患者的使用率達(dá)40.8%。本組283 例患者共使用GS 329例程，其作用以紫杉醇前預(yù)處理、止吐、抗過(guò)敏、化療、協(xié)助抗炎平喘(如治療放射性肺炎)等為主。主要作用見(jiàn)表1。

表1 329 例程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.2 欠合理用藥情況

283例患者329 例程欠合理使用GS 的患者有11 例程(約占3.3%)，分別為:4 例合并糖尿病患者血糖未控癌癥患者選用了紫杉醇+順鉑方案化療，并予以了大劑量地塞米松預(yù)處理及止吐導(dǎo)致血糖明顯波動(dòng);其中2 例肺癌患者因此出現(xiàn)心慌難忍而中斷化療且此后拒絕化療;2 例糖尿病患者伴肺癌腦轉(zhuǎn)移，分別應(yīng)用地塞米松和甲基強(qiáng)的松龍后血糖高達(dá)≥32 mmol/L，引起患者大汗淋漓、昏迷加重，1 例死亡。2 例高血壓未控的患者使用地塞米松后引起血壓升高波動(dòng)大頭昏加重。1 例選用多西他賽+順鉑的肺癌患者用地塞米松防治水鈉潴留，劑量過(guò)大(10 mg 口服，每日2 次，連用5 d)至患者胃病加重。1 例非霍奇金淋巴瘤的化療患者應(yīng)用強(qiáng)的松100 mg，每日1 次，醫(yī)囑顯示12 d，經(jīng)查證核實(shí)僅用了5 d(未及時(shí)停醫(yī)囑);1 例彌漫大B 淋巴瘤患者再入院時(shí)院外已超量自服強(qiáng)的松100 mg，每日1次，共10 d;1 例鼻NK/T 淋巴瘤應(yīng)用CHOP 方案化療醫(yī)囑為強(qiáng)的松100 mg，每日1 次，患者服藥劑量(過(guò)小)與醫(yī)囑劑量不一致，化療第3 天醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并予以了及時(shí)糾正;1 例鼻咽癌合并放射性咽喉炎、冠周炎的患者選用TP 方案用地塞米松20 mg 口服預(yù)處理的同時(shí)，長(zhǎng)期已用10 mg 地塞米松，靜脈滴注，每日1 次，及5 mg 地塞米松霧化吸入10 余天，以致地塞米松過(guò)量使用，加重胃粘膜損傷引起患者胃痛不適。

2.3 存在的問(wèn)題

我科臨床上使用糖皮質(zhì)激素偶爾存在的問(wèn)題有以下幾方面:①適應(yīng)癥掌握不夠嚴(yán)格;②禁忌癥不夠明確，忽視患者的伴發(fā)疾病;③使用種類較少;④部分患者用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超量使用;⑤醫(yī)囑實(shí)施不力，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不仔細(xì)，尤其對(duì)低文化層次的患者出院醫(yī)囑解答不夠詳盡細(xì)致;⑥監(jiān)測(cè)毒副反應(yīng)不力等。

3 討論

GS 在腫瘤臨床上常用范圍有:①化療，如治療非霍奇金淋巴瘤的CHOP 方案中的強(qiáng)的松;多發(fā)性骨髓瘤的VAD(長(zhǎng)春新堿+阿霉素+地塞米松)方案中的地塞米松等［2］;②止吐，高致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物化療時(shí)(如順鉑)，提前加用地塞米松5 ～10 mg 靜脈注射，有較好的止吐作用;③減輕放化療引起的炎癥反應(yīng)，如放射性肺炎等在抗感染的同時(shí)需要加用地塞米松輸注，有利于病情控制;④消腫，如喉頭水腫、支氣管粘膜水腫、上腔靜脈壓迫水腫等，尤其是放療后水腫，均需要加用地塞米松輸注，以便盡快消腫減輕癥狀;⑤抗過(guò)敏，治療伴發(fā)的皮炎、皮肌炎及帶狀皰疹［3］等皮膚病等;⑥搶救危急重癥如抗休克、高鈣血癥、腦疝等;⑦防治放化療后骨髓抑制，骨髓功能欠佳的患者化療時(shí)適當(dāng)加用GS 可提高患者的化療耐受性，骨髓抑制的患者加用GS，有利于粒細(xì)胞的升高恢復(fù)［4］;⑧控制腫瘤熱，如部分惡性淋巴瘤出現(xiàn)B 癥狀(發(fā)熱、盜汗等)、晚期癌癥患者非感染性低中熱等，排除GS 禁忌癥后可適當(dāng)應(yīng)用GS 控制病情。鼻腔NK/T 細(xì)胞淋巴瘤伴頑固性高熱時(shí)尤其適合聯(lián)合GS 的化療方案治療，既控制腫瘤也控制了腫瘤熱。⑨其它，如:改善食欲、協(xié)助止痛、控制焦慮及持續(xù)性發(fā)熱［5］等均可讓腫瘤患者獲得較好的姑息治療作用，提高腫瘤患者及其家屬治療疾病的信心，有利于患者緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量等。

目前我科對(duì)GS 的應(yīng)用約96.7%均為規(guī)范化使用，約3.3%欠規(guī)范使用，濫用和使用不足均偶爾存在，濫用主要表現(xiàn)為:適應(yīng)癥擴(kuò)大、禁忌癥掌握不夠嚴(yán)格如患者同時(shí)伴有糖尿病，血糖未控即選用GS治療;用量過(guò)大;用時(shí)過(guò)長(zhǎng)等。使用不足表現(xiàn)在:使用GS 種類少，GS 種類共20 余種［6］，我科患者調(diào)查時(shí)段使用的GS 種類僅4 種;協(xié)助治療伴有疼痛、骨髓抑制等患者使用GS 較少。提倡有使用GS 適應(yīng)癥且無(wú)禁忌癥的患者盡可能使用GS，以利更多的患者獲益。

化療藥物可能會(huì)誘發(fā)或加重糖尿病。文中兩例糖尿病前期患者因使用GS 后誘發(fā)了糖尿病，兩例血糖未控的糖尿病患者因使用GS 后出現(xiàn)難以控制的高血糖。戴月娣等［7］研究發(fā)現(xiàn):化療后血糖即顯著升高，隨后逐漸下降，第5 天后血糖漸降至化療前水平。因此，糖尿病患者或糖尿病前期患者化療初期是監(jiān)測(cè)血糖的重點(diǎn)時(shí)機(jī)。部分化療藥物如多西他賽、吉西他濱、長(zhǎng)春堿類、奧沙利鉑等可能會(huì)加重或誘發(fā)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥如外周神經(jīng)炎的發(fā)生，臨床上應(yīng)注意隨訪觀察并防治。姚蘭等［8］認(rèn)為:順鉑和紫杉醇都能引起胰高血糖素升高(其主要原因估計(jì)與紫杉醇的GS 預(yù)處理有關(guān))，化療藥物會(huì)干預(yù)內(nèi)分泌軸及細(xì)胞因子的分泌，化療藥物對(duì)胰島功能的毒性表現(xiàn)為累積效應(yīng)，高血糖能使腫瘤惡化。國(guó)外亦有研究示:結(jié)腸癌合并糖尿病患者的5 年生存率、總生存率、中位生存時(shí)間都有所下降。非霍奇金淋巴瘤合并糖尿病患者接受CHOP 方案化療后，死亡率較未合并糖尿病患者增加了2 倍。鮑健等［9］研究結(jié)果顯示:腫瘤合并糖尿病的患者，使用GS 后雖然血糖97%均可升高，但其他相關(guān)癥狀如惡心、嘔吐、出汗等均可控制且不影響腫瘤治療?？傊刂蒲菍?duì)治療腫瘤有利，而糖尿病是否是惡性腫瘤患者的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，有待進(jìn)一步探討研究。

腫瘤患者多見(jiàn)于中老年人，該人群因?yàn)榭赡芡瑫r(shí)患有多種疾病，治療時(shí)應(yīng)用藥物的品種較多，臟器功能的自然衰退及藥代動(dòng)力學(xué)等原因，不少藥物于老年人較年輕人更易引起毒副作用。臨床上該人群應(yīng)適當(dāng)調(diào)整GS 劑量。可的松在肝轉(zhuǎn)化為氫化可的松而發(fā)生作用，故老年患者更宜選擇氫化可的松［10］。中老年人合并疾病如高血壓、糖尿病、潰瘍及骨質(zhì)疏松患者等均較多，用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)并酌情防治病情加重。

GS 是姑息治療的主要藥物之一，常用以治療晚期癌癥患者的多種癥狀［11］。GS 使用前需仔細(xì)詢問(wèn)病史，了解患者目前病情，有無(wú)并發(fā)癥尤其是需要立即救治的腫瘤急癥;了解患者既往疾病史，有無(wú)需要使用GS 的呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及結(jié)締組織疾病等伴發(fā);了解患者既往用藥史，是否是過(guò)敏體質(zhì)，是否用過(guò)GS，有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，劑量、療程、療效和副作用等。GS 不能濫用，因長(zhǎng)期或大劑量使用GS，可引起腫瘤患者出現(xiàn)口腔念珠菌病、踝部水腫;也可促發(fā)或加重患者的焦慮、失眠甚至精神障礙等;嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥相類似的不良反應(yīng)，如高血壓、滿月臉、骨質(zhì)疏松、潰瘍、糖尿等。因此，臨床上應(yīng)密切觀察病情變化，必要時(shí)酌情處理，比如失眠煩躁的患者睡前予以鎮(zhèn)靜劑等;較長(zhǎng)期使用GS 者還應(yīng)注意防治皮質(zhì)類固醇肌病和假風(fēng)濕病等。高敏體質(zhì)的患者使用GS 過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，本科曾有1 例患者使用地塞米松過(guò)敏。

一般來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)效GS 如地塞米松、倍他米松等對(duì)下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA)作用強(qiáng)且持久，但抗炎活性強(qiáng)，因此適用于短期治療及其他GS反應(yīng)不佳或無(wú)效的患者;中效GS 如:強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍、去炎松，起效迅速抗炎活性強(qiáng)，且對(duì)HPA 軸抑制作用相對(duì)弱，長(zhǎng)期服用安全性高;短效GS 如:氫化可的松、可的松，幾乎無(wú)HPA 抑制作用，但抗炎活性弱且類鹽皮質(zhì)激素作用大［12］。因此，腫瘤臨床上，地塞米松宜短期應(yīng)用，若需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用GS(超過(guò)一周)，期間需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)療效及毒副反應(yīng)，病情緩解后需逐漸減量停藥，以防病情反跳。長(zhǎng)期用GS 者宜選中效GS。炎癥及水腫明顯的患者不宜選用短效GS。

應(yīng)用GS 期間可酌情加用胃粘膜保護(hù)劑、降壓藥物、降糖藥物等協(xié)同防治。最新研究進(jìn)展［13］認(rèn)為:應(yīng)用新型皮質(zhì)激素靶向制劑特異性肺表面活性蛋白A 多抗偶聯(lián)地塞米松免疫納米脂質(zhì)體治療肺損傷可減少激素用量，減少其副反應(yīng)并提高療效。該藥有望用于放射性、化學(xué)性及間質(zhì)性肺炎等患者。

總之，GS 是我們抗腫瘤治療的有力武器之一，我們要合理使用、巧妙使用、規(guī)范化使用，讓我們的腫瘤患者因GS 而更好更多地獲益。

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