范 昊，王字興，王毅豐，黃 喬，文華林，柳維才，付子貴，李 勇

(岳池縣人民醫(yī)院骨科，四川 岳池 638300)

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橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見(jiàn)骨折之一，粉碎性骨折發(fā)生率較高，好發(fā)于中老年人，以女性為多見(jiàn)。采用保守治療和普通鋼板內(nèi)固定治療，但往往難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的固定，出現(xiàn)骨折斷端的再移位或嵌插，導(dǎo)致治療失敗，嚴(yán)重影響患者的日常生活。我院于2005年1 月至2012 年2 月我院共收治52 例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者，采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療，取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組52 例，其中男性20 例，女性32 例，年齡23 ～76 歲(平均48 歲)，骨折時(shí)間1 周以內(nèi)(平均3 d)，致傷原因均為摔傷。23 例為整復(fù)后骨折再移位或整復(fù)后未達(dá)到要求仍明顯畸形。按AO 骨折分類(lèi):A3 型(橈骨遠(yuǎn)端骨折、粉碎、嵌插)38 例，B2 型(橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折)2 例，B3 型(橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折)2 例，C1 型(橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折，無(wú)干骺端粉碎性骨折)3 例，C2 型(橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折，干骺端粉碎性骨折)5 例，C3 型(橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折)2 例。

1.2 手術(shù)指征

有以下情況者考慮手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定:①手法復(fù)位失敗或不穩(wěn)定的骨折;②X 線片若有背側(cè)粉碎骨折范圍超過(guò)掌背側(cè)距離的50%;③干骺端掌側(cè)骨折粉碎;④原始背傾角小于20°;⑤原始骨折橫向移位大于1 cm，短縮大于5 mm;⑥關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;⑦合并尺骨骨折和骨質(zhì)疏松。

1.3 手術(shù)方法

本組患者均采用臂叢麻醉，腕背側(cè)入路，于橈骨莖突尺側(cè)做縱行切口，分開(kāi)橈側(cè)腕短伸肌和拇長(zhǎng)伸肌腱，縱行切開(kāi)腕背韌帶，骨膜下銳性剝離，顯露橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)關(guān)節(jié)面及骨折斷端;手法牽引復(fù)位骨折斷端(注意橈骨莖突比尺骨莖突向遠(yuǎn)側(cè)約1 ～1.5 cm)，助手持續(xù)牽引患肢遠(yuǎn)端，并盡可能骨塊整復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，斷端間骨缺損取自體髂骨植骨;注意橈骨的橈腕關(guān)節(jié)面的掌傾角(正常為20° ～25°)及尺傾角(正常為10° ～15°)。選用適合長(zhǎng)度的“T”形鎖定鋼板貼放在橈骨背側(cè)骨面，注意鋼板遠(yuǎn)端邊緣不超過(guò)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。先固定鎖定鋼板遠(yuǎn)側(cè)端鎖定螺釘，然后于近端用普通螺釘加壓使鋼板緊貼骨面，上好近端螺釘。沖洗切口，逐層縫合(術(shù)中結(jié)合C 臂X 光機(jī)透視加以調(diào)節(jié)骨折復(fù)位情況及鋼板位置);如果患者遠(yuǎn)端骨折斷端為粉碎性骨折，鋼板遠(yuǎn)端鎖定螺釘無(wú)法較好的支撐關(guān)節(jié)面時(shí)，可以加用石膏托外固定，盡可能尺偏固定，減小對(duì)橈骨關(guān)節(jié)面的壓力，避免其關(guān)節(jié)面的塌陷。

1.4 術(shù)后處理和觀察指標(biāo)

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用脫水藥物，并根據(jù)骨折固定穩(wěn)定程度予以石膏托外固定，患肢抬高，根據(jù)情況術(shù)后麻醉消失后逐漸開(kāi)始患肢各手指的功能活動(dòng)，術(shù)后1 ～2周后逐漸適度患肢腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。于術(shù)后3 d 和1、3、6、9 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，包括臨床檢查、X 線檢查和康復(fù)指導(dǎo)。

2 結(jié)果

本組患者在術(shù)后2 ～3 d 在醫(yī)生指導(dǎo)下功能鍛煉。隨訪3 ～26 個(gè)月(平均13 個(gè)月)，術(shù)后X 光片檢查提示:橈骨無(wú)明顯軸向短縮，腕關(guān)節(jié)恢復(fù)正常解剖關(guān)系。根據(jù)腕關(guān)節(jié)功能和X 線片綜合評(píng)定患者功能恢復(fù)程度。按Dinest 標(biāo)準(zhǔn)［1］，優(yōu)32 例，良16例，差4 例，優(yōu)良率92.3%，見(jiàn)圖1。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折占所有骨折的1/6，而Colles 骨折最常見(jiàn)［2］，大部分是穩(wěn)定性骨折，采用手法復(fù)位治療效果滿意［3］。因此大多數(shù)醫(yī)者主張手法牽引復(fù)位外固定治療。腕關(guān)節(jié)功能與創(chuàng)傷后畸形密切相關(guān)［4］。橈骨遠(yuǎn)端骨折多為老年患者，由于骨質(zhì)疏松的原因，均易造成復(fù)雜不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折［5］。不穩(wěn)定性骨折即使在初期能夠獲得理想的復(fù)位，無(wú)法保持良好的對(duì)位和支撐作用，由于難以維持固定，在前臂腫脹消除后，骨折塊得不到骨折近端的縱向支持，有縱向移位趨勢(shì)［6］。而造成骨折畸形愈合及橈骨短縮，橈骨短縮對(duì)腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性及前臂的旋轉(zhuǎn)功能會(huì)產(chǎn)生很大的影響，大大增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率及程度，增加患者的痛苦及影響日常生活。

橈骨遠(yuǎn)端骨折在基層醫(yī)院屬于骨科常見(jiàn)病種，大部分通過(guò)保守治療可以獲得良好的效果，但多數(shù)情況下橈骨遠(yuǎn)端骨折常涉及橈腕關(guān)節(jié)和/或下尺橈關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，為了降低創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率并盡可能地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能，需要對(duì)骨折移位的關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位［7－8］。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，醫(yī)者對(duì)生物力學(xué)、解剖知識(shí)的增加，科學(xué)技術(shù)的逐漸發(fā)展，骨科器材的日益更新，手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折已成為臨床上使用較為廣泛而且比較成熟的技術(shù)。筆者在最初的閉合手法牽引復(fù)位石膏托外固定治療患者中發(fā)現(xiàn)，橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，即使在初期能夠獲得理想的復(fù)位，但在治療過(guò)程中容易出現(xiàn)骨折斷端移位，斷端嵌插，而橈骨出現(xiàn)畸形或短縮，并且外固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)后，腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)容易出現(xiàn)受限。手術(shù)治療初期使用普通“T”形鋼板內(nèi)固定，但一些關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折及遠(yuǎn)端粉碎性骨折，遠(yuǎn)排螺釘可能無(wú)法維持橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的掌傾及尺偏角，并出現(xiàn)橈骨短縮。湯駿等［9］認(rèn)為當(dāng)橈骨短縮4 mm 時(shí)，尺骨所承受的載荷增加40%，改變了腕關(guān)節(jié)的載荷傳導(dǎo)，造成軟骨退變，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Baratz 等［10］研究認(rèn)為橈關(guān)節(jié)面移位超過(guò)2 mm 局部應(yīng)力將超過(guò)27% ～51%，同時(shí)應(yīng)力中心大部分將轉(zhuǎn)移到尺骨，產(chǎn)生腕部的位置和運(yùn)動(dòng)變化，并導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎，影響腕關(guān)節(jié)功能。

橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)成功的關(guān)鍵是橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)位。橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折復(fù)位后難以維持，無(wú)法保持良好的對(duì)位和支撐作用。而鎖定鋼板不依賴骨與鋼板間的接觸與摩擦力，而且鎖定鋼板有成角穩(wěn)定性和整體固定效果，它可以通過(guò)鎖定螺釘和鋼板之間的鎖定力以對(duì)抗骨折塊的壓縮［11］。所以鎖定螺釘很好的起到了內(nèi)支架的作用，支撐遠(yuǎn)端碎骨塊，支撐橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，防止其受壓后塌陷，并且橈骨遠(yuǎn)端嵌插性粉碎性骨折，復(fù)位后多數(shù)存在骨缺損，鎖定螺釘擰入后，螺釘占位，減少植骨的骨量。相對(duì)于外支架，沒(méi)有針道的存在，減少了感染機(jī)會(huì)，并且不用固定腕關(guān)節(jié)，術(shù)后麻醉消失后即可行患肢遠(yuǎn)端功能活動(dòng)，1 ～2 周后可以逐漸適度活動(dòng)患肢腕關(guān)節(jié)，減少關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、功能活動(dòng)受限等，保證腕關(guān)節(jié)的功能。

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