王枰稀，張廷玖，庾 明，何麗娜

(1.達州市中心醫(yī)院骨科;2.達州市中心醫(yī)院西藥房，四川 達州 635000)

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股骨骨折是兒童常見骨折，常見于各年齡段兒童，多見于4 ～10 歲兒童。大多數(shù)的股骨骨折是由低能量損傷引起，如在學校摔傷，玩輪滑、溜旱冰時摔傷，由于兒童正處于生長發(fā)育的時期，骨折后愈合較成人快，發(fā)生骨不連較少見。近年來，鈦制彈性髓內(nèi)釘?shù)玫搅溯^廣泛的應(yīng)用，彈性髓內(nèi)釘治療兒童長骨骨折，有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，失血量少，皮膚切口小，不影響美觀，骨折端穩(wěn)定且可以早期活動，國外學者報道手術(shù)治療成功率很高。本文就我院彈性髓內(nèi)釘治療4 ～10 歲兒童股骨骨折發(fā)生8 例骨折不愈合進行綜合分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧2006 年至2012 年以來我科收治的兒童股骨骨折經(jīng)閉合復位彈性髓內(nèi)釘治療106 例，術(shù)后發(fā)生骨不連病例8 例，其中男性5 例，女性3 例。平均年齡6.5 歲，其中開放骨折1 例，閉合骨折7 例;平均體重26.5 kg。骨不連的診斷標準為:損傷和骨折后至少9 個月，且沒有進一步愈合傾向已3 個月［1］，本研究均為健康兒童外傷后骨折，既往無疾患，排除病理骨折。

1.2 手術(shù)方法

均采用閉合復位。全麻成功后，患兒取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。助手手法牽引復位維持骨折基本對位。分別于股骨下端內(nèi)外側(cè)干骺線上約2 cm 處行長約1.5 cm 切口，鉆子鉆孔骨開窗，將彈性髓內(nèi)釘預彎后順骨窗進入髓腔，敲擊進入，達到骨折端時，助手持續(xù)牽引保持骨折復位，C 臂監(jiān)視下彈性髓內(nèi)釘穿過骨折線，繼續(xù)擊入至股骨近端。同樣，在股骨另一側(cè)同一水平切口，骨鉆孔骨開窗，將髓內(nèi)釘插入髓腔，透視下穿過骨折端至股骨近端。釘頭將達預定部位3.0 cm 左右時，將釘尾修剪，釘尾露骨窗4 cm，繼續(xù)擊入釘，至釘尾露皮質(zhì)約1.0 cm，此時旋轉(zhuǎn)釘頭，兩釘成X 形分開。剪斷針尾，折彎埋入。術(shù)后所有患兒均未行石膏托固定，術(shù)后第1 天即開始床上膝、髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，均在術(shù)后4 周復查X 片，要求患兒在X 片上有骨痂生長后開始負重。

2 結(jié)果

106例患兒中出現(xiàn)8 例骨不連病例，均無神經(jīng)損傷發(fā)生。其中，1 例7 歲兒童雙側(cè)股骨橫行骨折，均不愈合。骨不連均為肥大型骨不連; 2 例為長螺旋骨折，術(shù)中存在反復多次穿針，術(shù)后早期出現(xiàn)克氏針松動外滑或旋轉(zhuǎn);3 例為短斜形骨折;3 例為橫行骨折。3 例術(shù)后功能鍛煉不正確，過早負重，活動量大(圖1、2)。

3 討論

3.1 兒童骨折的特點

兒童處于生長發(fā)育期，成骨細胞活躍，其骨膜相對于成人來說要厚，血供豐富，骨折后愈合、塑形能力較強［2］。一般極少骨折不愈合。骨骺在兒童的生長發(fā)育中起著關(guān)鍵作用，如何保護骨骺板，不損傷骨骺是治療兒童骨折需要首要考慮的問題。兒童骨折對骨折的對位對線要求不高，骨折復位不必追求解剖復位。正是因為兒童骨折的這些特點，彈性髓內(nèi)釘?shù)靡栽趦和钦廴后w中得到應(yīng)用，其巧妙的避開了骨骺板，利用髓內(nèi)針的彈性，達到固定骨折斷端的作用，且具備一定的穩(wěn)定性。

3.2 兒童骨折固定失敗原因

3.2.1 穩(wěn)定性仍相對較差 彈性髓內(nèi)釘雖然有閉合穿針，對周圍組織破壞小，不影響骨折局部血供，骨折愈合快的優(yōu)點。但是鈦制彈性髓內(nèi)釘通過三點固定骨折，即通過進針點、彈性弧頂點以及頭部與髓腔壁產(chǎn)生的彈力進行固定，此三點固定產(chǎn)生的固定強度較鋼板為低。Porter 等［3］通過對直徑4.0 mm的彈性髓內(nèi)釘及16 孔的4.5 mm 的鎖定加壓鋼板的生物力學強度進行的生物力學研究表明，鎖定加壓鋼板提供的生物力學穩(wěn)定性較彈性髓內(nèi)釘明顯增強。由于大齡兒童肌肉發(fā)育較好，骨折端容易移位，且相對年齡較小的兒童來說，骨折的塑形能力也有所下降，如果術(shù)后過早恢復活動量，就可能因為骨折局部的不穩(wěn)定而導致骨折不愈合，因此對兒童年齡大于12 歲或體重較大的兒童要慎重應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘，尤其是下肢股骨骨折，上肢由于不是負重肢體，目前報道治療效果總體愈合率較高，國內(nèi)夏羿凡等［4］學者應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療兒童前臂骨折取得了良好的治療效果。

3.2.2 彈性髓內(nèi)釘選擇過細 彈性髓內(nèi)釘?shù)拇旨氝x擇十分重要，不同年齡段的兒童需要根據(jù)髓腔粗細選擇合適粗細的彈性髓內(nèi)釘。Mahar 等［5］比較了不同粗細的彈性髓內(nèi)釘固定兒童股骨干骨折的生物力學穩(wěn)定性，隨著彈性髓內(nèi)釘?shù)闹睆皆黾?，控制骨折旋轉(zhuǎn)的能力明顯增強，有明顯的統(tǒng)計學意義。他們還特別比較了3.0 mm 和3.5 mm 的彈性髓內(nèi)釘抗壓能力，結(jié)果也證實3.5 mm 的抗壓能力較3.0 mm的明顯增強。但由于彈性髓內(nèi)釘越粗，其插入難度越大，有時在手術(shù)中，術(shù)者為更少的X 線暴露，以及在較短時間內(nèi)完成置釘，有時選擇相對容易插入的3.0 mm 彈性髓內(nèi)釘插入，這可能就導致了骨折固定強度不夠，在術(shù)后早期及術(shù)后過度活動時產(chǎn)生微動，影響骨折的愈合。臨床操作中，宜術(shù)前測量髓腔最狹窄處髓腔的大小，以最狹窄處髓腔的40%為依據(jù)，選擇兩根粗細相同的彈性髓內(nèi)釘，且準確預彎，這樣才能減少因彈性髓內(nèi)釘過細引起的骨折端強度不夠，導致骨折不愈合。

3.3 骨折類型選取不當及過早負重

簡單骨折，采用的堅強內(nèi)固定治療，要求術(shù)后早期負重，開始功能鍛煉，是骨折治療的基本原則。雖然羅宇等［6］開展彈性髓內(nèi)釘在兒童股骨粗隆下骨折的治療取得了良好的效果，但一般認為彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨骨折，按骨折類型僅適合于橫行骨折、螺旋形和短斜形骨折也可以獲得較好的療效，但不適合臨近關(guān)節(jié)的骨折［7］。彈性髓內(nèi)釘是彈性固定，固定股骨骨折，尤其是長斜行骨折，穩(wěn)定性較差，尤其對較大兒童或體重較大兒童來講，即使是在骨痂生成時負重就仍可能出現(xiàn)內(nèi)固定失效，如早期負重就更容易出現(xiàn)固定失敗。選擇正確的骨折類型，采用彈性固定，早期功能鍛煉并不受影響，骨折端在穩(wěn)定的狀態(tài)下存在微動刺激，有利于骨痂的形成，但如因術(shù)前骨折類型掌握不當、術(shù)中彈性髓內(nèi)釘選擇較細、患兒體重較大、術(shù)后早期下地活動則術(shù)后骨折內(nèi)固定失效幾率增高。多數(shù)國外學者傾向不進行外固定［8］，但目前多數(shù)國內(nèi)學者仍主張術(shù)后臨時外固定一段時間［9］，尤其是對不配合的兒童，髓內(nèi)釘并不能達到牢固的固定，適當?shù)耐夤潭杀苊夤遣贿B及骨折畸形愈合。所以，成人所強調(diào)的早期功能鍛煉，對兒童來說是一個相對概念，需根據(jù)具體情況而定［10］。

用彈性髓內(nèi)釘治療兒童長骨干骨折的優(yōu)勢已得到同行共識，但發(fā)生骨不連絕不是單一因素所致，而是存在著多方面的因素［11－13］。結(jié)合臨床實際我們認為，用彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨骨折必須嚴格掌握適應(yīng)證，選擇合適粗細的彈性髓內(nèi)釘，患兒體重及配合程度決定術(shù)后是否輔以外固定或延遲負重時間，是骨折愈合的重要因素。

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