遲紅麗 林淑梅 翟旭杰 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 3003)

機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)越來(lái)越受到關(guān)注。據(jù)報(bào)道，VAP是醫(yī)院內(nèi)肺炎的一種特殊類(lèi)型，發(fā)病率為9% ～70%，病死率為50% ～69%〔1，2〕。因此，降低VAP發(fā)病率、病死率，對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義。本文探討人工鼻及密閉式吸痰管對(duì)ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月至2011年9月入住ICU患者，且通氣≥48 h，年齡≥16歲，按隨機(jī)數(shù)字表法分為人工鼻密閉式吸痰管組(A組)、人工鼻開(kāi)放式吸痰管組(B組)、密閉式吸痰管組(C組)、開(kāi)放式吸痰管組(D組)。A組男16例，女14例，年齡(68±26)歲;B組男15例，女15例，年齡(68±22)歲;C組男13例，女17例，年齡(68±26)歲;D組男18例，女12例，年齡(61.5±26)歲;四組急慢性生理健康評(píng)分(APACHⅡ)分別為(24±17)、(25±18)、(21±11)、(22±17)分。A、B、C、D 四組組間年齡、性別、APACHⅡ、抗生素三聯(lián)及以上、制酸劑使用均無(wú)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 四組病人的一般資料〔n=30，n(%)〕

1.2 方法 A組在呼吸機(jī)回路中安裝人工鼻/復(fù)合式過(guò)濾器，人工鼻每日更換1次，使用密閉吸痰管吸痰，密閉式吸痰管兩天更換1次，人工鼻及密閉吸痰管用后按醫(yī)療垃圾處理。觀察VAP陽(yáng)性體征。B組在呼吸機(jī)回路中安裝人工鼻/復(fù)合式過(guò)濾器，使用一次性開(kāi)放式吸痰管，每次1根。C組在呼吸機(jī)回路中應(yīng)用加溫加濕濕化器，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)貯水罐，加熱器溫度設(shè)定在37℃，采用密閉吸痰管吸痰。D組使用開(kāi)放式吸痰管吸痰，作為對(duì)照組。呼吸機(jī)回路中使用加溫加濕濕化器，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)M730貯水罐，加熱器溫度設(shè)定在37℃。

1.3 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)疾病控制中心(CDC)關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合AOACHII及肺部感染評(píng)分(CPIS)，CPIS≥6分為VAP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率、構(gòu)成比描述，比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

A～D四組分別為機(jī)械通氣時(shí)間(6±4)、(6±6)、(6±5)、(15±7)d，A、B、C組明顯低于 D 組(P＜0.05)。A ～D 四組ICU住院時(shí)間依次為(7.0±3.0)、(10.0±11.0)、(9.5±6.0)、(15.0±10.0)d，A組相對(duì)其他三組明顯縮短(P＜0.05，P＜0.000 1)。A組患者VAP發(fā)生時(shí)間較其他三組明顯延遲，其發(fā)生時(shí)間依次為(8.0±3.0)、(7.0±4.0)、(7.0±6.0)、(6.0±2.5)d(P＜0.05)。A組患者VAP發(fā)生率低于其他三組，A～D組分別為 10例(33.3%)、15例(50.0%)、14例(54.2%)、24例(73.3%)(P＜0.05)。A組患者VAP病死率與其他三組無(wú)明顯差異，A～D組分別為11例(37.5%)、12例(40.5%)、12例(42.8%)、13例(44.4%)(P＞0.05)。四組病人氣道不良反應(yīng)見(jiàn)表2。

表2 四組病人對(duì)氣道不良反應(yīng)比較〔n(%)，n=30〕

3 討論

人工鼻又稱(chēng)濕熱交換器(HME)或細(xì)菌過(guò)濾器，應(yīng)用“疏水膜”技術(shù)將大量微小有機(jī)物收集于兩側(cè)(冷凝水直徑1～40μm細(xì)菌體直徑0.2～10μm病毒體直徑0.07～0.3μm水蒸氣直徑0.000 1μm“疏水膜”并不能阻擋水蒸氣)，從而有效地控制了“醫(yī)源性感染”。氣體相對(duì)濕度可達(dá)97%以上，過(guò)濾率為細(xì)菌99.999 9%，病毒99.99%〔3〕。人工鼻的濾過(guò)膜是一種具有疏水性的微陶瓷纖維膜，當(dāng)水蒸氣通過(guò)時(shí)，對(duì)過(guò)濾作用沒(méi)有不利影響，液體分泌物也不會(huì)污染過(guò)濾器。應(yīng)用HME既截留了MV病人下呼吸道的細(xì)菌和分泌物進(jìn)入呼吸機(jī)管路，又防止了通過(guò)呼吸循環(huán)過(guò)程中將呼吸機(jī)管路細(xì)菌再次帶入病人的下呼吸道，起雙重保護(hù)作用，切斷了呼吸機(jī)內(nèi)外管路細(xì)菌導(dǎo)致的VAP的發(fā)生率〔3〕。

使用密閉式吸痰管，可在24 h內(nèi)連續(xù)反復(fù)多次使用，每次吸痰不需更換吸痰管，打開(kāi)吸引器即可吸痰，1個(gè)人即可完成整個(gè)吸痰過(guò)程，這樣減輕了護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度且節(jié)省了資源。由于吸痰管外有一層透明薄膜，不需要帶無(wú)菌手套，也不需脫開(kāi)呼吸機(jī)及停止機(jī)械通氣，且管道柔軟，前端為圓形，減少了氣道黏膜的損害。管道前端有4個(gè)側(cè)孔，確保各個(gè)方向的負(fù)壓吸力均衡，減少黏膜堵塞。如1個(gè)或多個(gè)側(cè)孔被黏膜堵塞，抽吸壓力可自動(dòng)轉(zhuǎn)移至剩余側(cè)孔，減少對(duì)氣道黏膜的損害。使用密閉式吸痰管從開(kāi)始到結(jié)束整個(gè)過(guò)程大約需要90 s，而傳統(tǒng)的吸痰法需3 min左右。

密閉式吸痰系統(tǒng)在危重患者，特別是機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用越來(lái)越廣，具有潛在的生理學(xué)和微生物學(xué)優(yōu)點(diǎn)〔4〕，尤其在血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性、患者安全性和工作人員自我保護(hù)方面都有很高的評(píng)價(jià)。

進(jìn)行CS操作時(shí)不需要脫離呼吸機(jī)，吸痰過(guò)程中可以保持持續(xù)通氣，維持呼吸末正壓(PEEP)氣道壓力及吸入氧濃度，肺容積減少相對(duì)較少，可以通過(guò)保持一定的肺功能殘氣量，避免肺泡萎陷、肺不張及組織缺氧〔3，4〕。此外，CS時(shí)設(shè)置觸發(fā)靈敏度允許呼吸機(jī)在CS過(guò)程中氣道負(fù)壓達(dá)到設(shè)置值時(shí)進(jìn)行觸發(fā)，獲得氣體補(bǔ)充，以彌補(bǔ)吸痰時(shí)氣流的損失，避免肺泡萎陷和低氧血癥的發(fā)生。CS不存在吸痰前過(guò)度氧合和過(guò)度通氣引起的患者緊張、焦慮等副作用，明顯提高了患者吸痰時(shí)的安全性。CS對(duì)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)機(jī)械通氣患者氣體交換影響的臨床研究顯示，14名患者OS后，脈搏血氧飽和度(SpO2)恢復(fù)至吸痰前水平所需平均時(shí)間為10.1 min，CS后患者SpO2平均需0.6 min恢復(fù)至吸痰前水平，表明對(duì)ARDS機(jī)械通氣患者氣管內(nèi)吸痰時(shí)使用CS，對(duì)患者SpO2影響小、恢復(fù)快，可預(yù)防吸痰引起的低氧血癥〔5〕。

密閉式吸痰系統(tǒng)移動(dòng)部件較少，只有吸引控制閥與負(fù)壓吸引相連，其余部件均處于密閉狀態(tài)，減少了污染途徑，同時(shí)，因吸痰管外加保護(hù)套，吸痰時(shí)不直接接觸吸痰管，不需用無(wú)菌手套或無(wú)菌鑷子，操作靈活，時(shí)間明顯縮短，降低了肺部感染的發(fā)生概率。密閉式吸痰術(shù)可避免刺激患者引起嗆咳，污染醫(yī)護(hù)人員的手、衣服及床單位，發(fā)生交叉感染。張勁等〔6〕報(bào)道，吸痰后血性痰液及肺部感染的發(fā)生率CS明顯低于OS。尤其是對(duì)肺結(jié)核、非典型肺炎(SARS)和H1N1流感等的呼吸道傳染性患者，應(yīng)用CS系統(tǒng)可有效避免交叉感染，防止院內(nèi)感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理工作的安全性。

本研究結(jié)果表明，由于整個(gè)吸痰過(guò)程保持密閉狀態(tài)，減少與外部空氣、污染的物品、及工作人員的手接觸的機(jī)會(huì)，從而阻斷細(xì)菌感染氣道的機(jī)會(huì)。應(yīng)用HME既截留MV病人下呼吸道的分泌物和細(xì)菌進(jìn)入呼吸機(jī)管路，又防止通過(guò)呼吸循環(huán)過(guò)程中將呼吸機(jī)管路細(xì)菌再次帶入病人的下呼吸道，起雙重保護(hù)作用，另外也避免應(yīng)用加溫加濕器時(shí)的呼吸管路冷凝水，保持呼吸管路干燥，避免吸入氣體中的細(xì)菌和污染的冷凝水進(jìn)入下呼吸道繁殖增生導(dǎo)致感染〔7〕。切斷了呼吸機(jī)內(nèi)外管路細(xì)菌導(dǎo)致VAP的發(fā)病機(jī)制，降低了VAP的發(fā)生率。

HME在臨床中也存在一定的局限性。HME是利用病人呼出氣體來(lái)溫?zé)岷蜐窕霘怏w，并不額外提供熱量和水分。對(duì)通氣量大、低溫、脫水病人會(huì)影響效果。分泌物過(guò)多或病人對(duì)其有憋悶等不適感的不宜使用，應(yīng)用HME病人有2例出現(xiàn)明顯憋悶呼吸困難撤下HME后緩解，考慮與呼吸功能受損程度、分泌物的量與質(zhì)有關(guān)。因費(fèi)用問(wèn)題，呼吸機(jī)管路內(nèi)的細(xì)菌培養(yǎng)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)。

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