朱 磊 馬政旺

(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院暨石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院耳鼻喉科，新疆 阿克蘇地區(qū) 843000)

慢性鼻竇炎在老年患者中較為常見，其發(fā)病機(jī)制涉及感染、變態(tài)反應(yīng)、環(huán)境污染等多個因素。保守藥物治療及傳統(tǒng)手術(shù)治療效果并不能令人滿意。且老年患者具有體質(zhì)弱、多有各種并發(fā)癥、臨床分型重、病變范圍大、容易復(fù)發(fā)〔1〕等特點(diǎn)，均增加治療難度。鼻內(nèi)鏡手術(shù)在目前屬于治療慢性鼻竇炎的首選手術(shù)方法，具有治療效果好、安全可靠等特點(diǎn)〔2〕。本文并探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療療效及與慢性鼻竇炎臨床分型、分期的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2012年12月我院收治老年慢性鼻竇炎手術(shù)患者164例。以上患者入院后均行鼻竇冠狀位及軸位CT掃描，無手術(shù)禁忌證。根據(jù)選擇手術(shù)方式將兩組患者分為內(nèi)鏡組及對照組。內(nèi)鏡組84例，男46例，女38例;平均年齡(59.3±11.8)歲;原發(fā)性高血壓13例，糖尿病12例，慢性支氣管炎1例。對照組80例，男44例，女36例。平均年齡(60.2±12.9)歲;合并原發(fā)性高血壓14例，糖尿病10例，慢性支氣管炎3例。兩組患者慢性鼻竇炎鼻息肉分型、分期〔3〕見表1。經(jīng)檢驗，兩組患者年齡、性別、并發(fā)癥、臨床分型分期等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均于術(shù)前7 d開始用藥，包括促黏液排出藥與類固醇藥以減輕鼻腔炎癥反應(yīng)及增生物肥厚。對有合并原發(fā)性高血壓患者，調(diào)整血壓至正常值并保持穩(wěn)定;對合并冠心病患者會同心內(nèi)科與麻醉科進(jìn)行手術(shù)耐受程度評估;對合并糖尿病者調(diào)整血糖值6.7～10.0 mmol/L;控制慢性支氣管炎及肺氣腫無急性發(fā)作。手術(shù)前1 d晚口服苯巴比妥，術(shù)前1 h肌注，以緩解患者緊張情緒。

1.2.2 手術(shù)方法 采用全麻。內(nèi)鏡組患者采用功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)式為Messerklinger，在鼻內(nèi)鏡下切除鉤突，開放篩竇、蝶竇及額竇，切除息肉，將上頜竇、額竇及蝶竇開口擴(kuò)大。中鼻甲病變較輕者予以保留;中鼻甲病變嚴(yán)重出現(xiàn)反向彎曲或有重度息肉樣變者，將部分中鼻甲進(jìn)行切除解除竇口引流遮擋。切除下鼻甲增生肥厚的黏膜組織。對照組患者采用傳統(tǒng)根治手術(shù)，即摘除鼻息肉，開放篩竇及上頜竇根治術(shù)。兩組患者均于術(shù)中監(jiān)測患者生命體征變化，盡量縮短手術(shù)時間。

1.2.3 術(shù)后治療 手術(shù)結(jié)束時填塞油紗條，48 h后更換，油紗條填塞4 d。取出后每日以慶大霉素、地塞米松及生理鹽水沖洗兩側(cè)鼻腔。監(jiān)測患者生命體征變化。給予抗生素及類固醇激素治療10 d。兩組患者出院后囑其每2 w復(fù)查1次，半年后改為每月復(fù)查1次，隨訪觀察1年。

1.2.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)術(shù)后6個月隨訪時鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行療效評價。評價依據(jù)為中華醫(yī)學(xué)會耳鼻喉科學(xué)分會制定的療效評價標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。治愈:臨床癥狀消失，患側(cè)鼻腔黏膜上皮化，竇口正常開放，未見膿性分泌物;有效:臨床癥狀明顯減輕、患側(cè)鼻腔黏膜輕度水腫，黏膜肥厚或肉芽組織程度較輕，可見少量膿性分泌物;無效:臨床癥狀無明顯變化，患側(cè)鼻腔竇腔粘連嚴(yán)重，存在鼻息肉，竇口開放不良。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計進(jìn)行學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)以s表示，采用成組t檢驗;等級資料采用秩和檢驗，多組比較行整體+分割秩和檢驗;非等級資料采用χ2檢驗;療效與臨床分型分期之間的關(guān)系解析，為對應(yīng)的趨勢分析(Cochran Armitage趨勢檢驗)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比 內(nèi)鏡組總有效率92.9%，其中治愈60例(17.4%)，顯效18例(21.4%)，無效6例(7.1%)，明顯高于對照組76.25%，治愈36例(45.0%)，顯效25例(31.3%)，無效19例(23.8%)(P＜0.01)。

2.2 內(nèi)鏡組患者療效與臨床分型分期關(guān)系 表2可見，Ⅰ型患者的總有效率是100%，Ⅱ型91.1%，Ⅲ型80.0%，合計91.7%。對三組整體比較 (療效例數(shù)整體秩和檢驗+分割秩和檢驗)，結(jié)果 (Hc，p)分別是:三組整體比較:9.87，0.007;Ⅰ型vsⅡ型:6.09，0.014;Ⅰ型vsⅢ型:10.03，0.002;Ⅱ型組vsⅢ型:2.26，0.132。除Ⅰ型與Ⅱ型相比無顯著性差異外，其余均有顯著性差異(P＜0.05)。內(nèi)鏡組各型患者療效與分型的趨勢分析(Cochran Arm-itage)結(jié)果有顯著性差異(χ2=9.65，自由度，趨勢 =2，P ＜0.01)，治愈率隨臨床分型呈遞減趨勢。仍以治愈率為趨勢分析的目標(biāo)量，Ⅰ、Ⅱ型組療效關(guān)于分期的趨勢均有顯著差異(自由度，趨勢=α，χ2=0.10、0.85，P=0.95、0.65)(P＞0.05)，治愈率沒有明顯的隨分期的不同而變化的趨勢。

表2 內(nèi)鏡組患者療效與臨床分型分期的關(guān)系(n)

3 討論

慢性鼻竇炎在老年人并不少見，多以鼻塞、嗅覺障礙為主要表現(xiàn)，且多伴有鼻腔解剖結(jié)構(gòu)的變異〔4〕，對老年人的生活質(zhì)量有較大影響。老年慢性鼻竇炎有其自身的特點(diǎn):(1)病情重，病程長，以Ⅱ型及Ⅲ型較為多見;(2)手術(shù)治療中，由于老年患者血管彈性較差，且多有高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，可導(dǎo)致術(shù)中出血量大;(3)患者多有各種并發(fā)癥，體質(zhì)弱，對手術(shù)耐受性差，術(shù)中麻醉或疼痛均可引起生命體征的巨大變化，增加手術(shù)難度及風(fēng)險，且術(shù)后容易并發(fā)感染〔5，6〕。因此在治療上對術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作及術(shù)后觀察都需十分謹(jǐn)慎，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術(shù)安全順利完成。在術(shù)式選擇上，傳統(tǒng)的根治術(shù)需切除較多中鼻甲及刮除竇腔內(nèi)的黏膜，破壞鼻腔正常生理結(jié)構(gòu)，且由于手術(shù)視野的局限，使治療中難以徹底清除病變組織，術(shù)后仍會復(fù)發(fā)，造成需多次手術(shù)且效果不理想的問題〔7〕。而鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療老年慢性鼻竇炎在國內(nèi)已有廣泛開展，其優(yōu)點(diǎn)在于可有效解除慢性鼻竇炎癥狀，改善通氣及引流，重建組織結(jié)構(gòu)，保留黏膜，徹底清除病變組織〔8〕。術(shù)中對中鼻甲及黏膜破壞較小，且內(nèi)鏡下可徹底清除病灶組織，因此手術(shù)效果更好，且復(fù)發(fā)率較低。

本研究結(jié)果證明鼻內(nèi)鏡手術(shù)臨床療效受臨床分型影響，即臨床分型重，手術(shù)療效差。分析原因在于分型越重，患者多患病時間較長，病變范圍大。且部分重型患者經(jīng)過多次手術(shù)治療，造成的瘢痕組織及對鼻腔解剖標(biāo)志的改變使后續(xù)手術(shù)難度加大，難以徹底根治〔9，10〕。因此在老年慢性鼻竇炎的治療中，一旦確認(rèn)保守治療效果有限時，應(yīng)盡可能于早期采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，以徹底清除病灶組織，恢復(fù)鼻腔正常通氣引流，縮小病變范圍，阻止鼻腔組織不可逆改變。

1 Chen ZQ，Zhang GC，Gong XD，et al.Syphilis in China:results of a national surveillance programme〔J〕.Lancet，2007;369(9556):132-8.

2 王興華，魏 勇.鼻內(nèi)鏡治療鼻竇炎的手術(shù)效果分析〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011;17(36):106.

3 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)會分，中華耳鼻喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，1998;33(2):134-5.

4 Buljeik-Cupic MM，Savovic SN，Jovicevic JS.Influence of anatomic variations of the structures of the middle nasal meatus on sinonasal diseases〔J〕.Med Pregl，2008;61(3-4):135.

5 楊海剛.經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療老年慢性鼻竇炎64例分析〔J〕.四川醫(yī)學(xué)，2012;33(4):687-8.

6 劉悅勝，蕭建新，楊承祥，等.老年人慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療〔J〕.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009;23(8):373-5.

7 趙詠梅.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎臨床療效的分析研究〔J〕.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2011;10(20):1633-8.

8 王 凱.鼻內(nèi)鏡手術(shù)對鼻竇炎的療效分析〔J〕.中外醫(yī)療，2011;30(8):175.

9 王殿杰.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎74例臨床療效分析〔J〕.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012;6(9):70-1.

10 鄧碧凡，邱榮敏，廖 敏，等.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)對慢性鼻竇炎的療效及相關(guān)因素研究〔J〕.河北醫(yī)藥，2012;34(13):1944-5.