馬曉梅 (青海大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，青海 西寧 810001)

糖尿病足(DFU)的治療是糖尿病治療的重點(diǎn)以及難點(diǎn)〔1〕。DFU是由于患者局部神經(jīng)異常以及下肢遠(yuǎn)端外周血管出現(xiàn)病變等相關(guān)的足部潰瘍、感染以及深部組織破壞，嚴(yán)重者甚至可累及骨、關(guān)節(jié)等〔2〕。Pliakogiannis等〔3〕對(duì) DFU 的研究發(fā)現(xiàn)，患者足部末梢血管灌注降低，同時(shí)合并出現(xiàn)下肢血管病變，當(dāng)出現(xiàn)感染時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重壞死。本研究探討創(chuàng)面局部注射胰島素對(duì)DFU潰瘍患者全身血糖及創(chuàng)面的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 我院2009年1月至2011年11月收治的糖尿病足患者87例作為研究對(duì)象。其中男45例，女42例;年齡45～87歲，平均(65.9±4.3)歲;糖尿病病程4～23年，平均(8.3±2.1)年。納入本研究前所有患者均未接受局部胰島素治療2個(gè)月以上，空腹指端毛細(xì)血管血糖水平(6.8±1.4)mmol/L;患者潰瘍病程14～172 d，平均(121±12)d。納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2010版美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)制訂的糖尿病足的檢查以及診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，明確診斷為糖尿病患者，近期血糖穩(wěn)定且排除運(yùn)動(dòng)、感染等全身血糖的影響;患者創(chuàng)面為黃期階段，無(wú)明顯的肉芽組織。排除標(biāo)準(zhǔn):在接受治療期間出現(xiàn)死亡的患者;在治療前已出現(xiàn)廣泛性潰爛，需要截肢的患者;主動(dòng)放棄治療或者轉(zhuǎn)院的患者。隨即分為實(shí)驗(yàn)組以及對(duì)照組，對(duì)照組40例，實(shí)驗(yàn)組47例，兩組患者年齡、糖尿病病史以及疾病情況等比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 實(shí)驗(yàn)組患者采用蛋白生物合成人胰島素注射液進(jìn)行治療(諾和靈30R注射液)，其中含有30%的中性胰島素以及70%的低精蛋白鋅胰島素，對(duì)患者常規(guī)腹部皮下注射胰島素計(jì)算劑量的50%;將另外50%運(yùn)用生理鹽水進(jìn)行稀釋至1 ml，并進(jìn)行浸潤(rùn)注射于足潰瘍創(chuàng)面基底部，2次/d。對(duì)照組患者根據(jù)計(jì)算用量對(duì)患者進(jìn)行腹部皮下常規(guī)注射，2次/d，潰瘍面采用1 ml生理鹽水進(jìn)行浸潤(rùn)注射。兩組患者均連續(xù)接受治療14 d。

1.3 觀察方法 兩組患者在接受治療的1、3、7、14 d，對(duì)患者在接受治療前、治療后0.5、1.0、2、4 h進(jìn)行空腹血糖的測(cè)定。在患者接受治療前以及治療后 1、3、5、7、14 d 采用文獻(xiàn)〔5〕報(bào)道的Photoshop CS10.0評(píng)估創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)情況，生長(zhǎng)程度=(原始創(chuàng)面面積－無(wú)肉芽覆部位)/原始創(chuàng)面面積×100%。創(chuàng)面微血管密度以及CD34的表達(dá)測(cè)定均在首次接受治療前以及治療后3、5、7、14 d進(jìn)行，取組織切片送病理科檢查，采用標(biāo)記CD34方法記錄MVD情況(200倍視野中微血管條數(shù))。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈，患者接受治療后臨床癥狀消失，創(chuàng)面消失，肢體末端皮膚恢復(fù)正常且患者足背脈搏可以觸及;有效:患者接受治療后wanger分級(jí)降低1級(jí)以上，創(chuàng)面愈合率達(dá)到50%以上，且自我感覺(jué)癥狀減輕;無(wú)效:患者接受治療后wanger分級(jí)無(wú)明顯改善，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血糖水平監(jiān)測(cè)結(jié)果 表1所示，兩組患者在接受治療后其血糖變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2 接受治療2 w內(nèi)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況比較 表2所示，實(shí)驗(yàn)組患者在接受治療5 d后創(chuàng)面生長(zhǎng)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者血糖比較( s，mmol/L)

表1 兩組患者血糖比較( s，mmol/L)

4.0 h實(shí)驗(yàn)組 47 11.32±0.87 10.21±0.83 9.38±0.83 6.72±0.1組別 n 注射前 注射后0.5 h注射后1.0 h注射后2.0 h注射后8 11.21±0.21對(duì)照組 40 11.92±1.01 9.12±0.43 9.42±0.28 6.82±0.3211.82±0.43

表2 兩組患者肉芽組織生長(zhǎng)情況比較(s)

表2 兩組患者肉芽組織生長(zhǎng)情況比較(s)

與對(duì)照組比較:P＜0.05;下同

14 d實(shí)驗(yàn)組 47 7.21±0.12 13.92±0.341)26.32±0.34 61.21±1.431)82.1±2.121)組別 n 治療前 治療3 d 治療5 d 治療7 d 治療對(duì)照組 40 8.32±0.32 11.82±0.74 18.43±0.89 25.32±1.93 41.2±3.29

2.3 治療前后MVD比較 實(shí)驗(yàn)組患者在接受治療后5 d MVD密度明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者M(jìn)VD密度比較(s)

表3 兩組患者M(jìn)VD密度比較(s)

組別 n 治療3 d 治療5 d 治療7 d 治療14 d實(shí)驗(yàn)組 47 3.23±0.32 9.21±0.341)11.39±1.121)14.93±1.191)對(duì)照組40 3.21±0.29 4.32±0.28 5.43±1.03 7.29±1.21

2.4 患者臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組患者臨床治愈率以及有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床療效比較〔n(%)〕

3 討論

糖尿病患者由于長(zhǎng)期的高血糖導(dǎo)致細(xì)小血管平滑肌細(xì)胞增生，繼而出現(xiàn)毛細(xì)血管基膜增厚，隨之出現(xiàn)糖尿病性動(dòng)脈粥樣硬化，微循環(huán)障礙，抵抗力降低以及局部組織缺血，患者由于微小的創(chuàng)口均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的感染而使其潰瘍面增加〔6，7〕。王曉麗等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)由于糖尿病患者機(jī)體內(nèi)存在大量糖類，給細(xì)菌的增長(zhǎng)提供了良好的培養(yǎng)基，從而使感染難以愈合。糖尿病足患者由于血管、神經(jīng)以及外傷等導(dǎo)致其出現(xiàn)損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)糜爛、潰瘍等。Trousdale等〔9，10〕研究指出胰島素可提高糖原合成酶以及葡萄糖激酶活性，有助于提高糖原以及蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白水解以及環(huán)磷腺苷的形成，降低細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷水平，降低了糖原以及脂肪的水解，保證了創(chuàng)面的清潔，有利于患者局部肉芽組織的生長(zhǎng)，而且對(duì)感染性以及久治不愈性的創(chuàng)面也有良好的臨床療效。

本研究認(rèn)為采用局部注射可同樣達(dá)到控制全身血糖的目的。但筆者同時(shí)指出，在對(duì)患者局部使用胰島素治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化治療的原則，以防止患者出現(xiàn)低血糖。Chin等〔11〕對(duì)糖尿病患者血管病變的研究發(fā)現(xiàn)，其受累的多為動(dòng)脈系統(tǒng)血管，而對(duì)靜脈以及淋巴回流系統(tǒng)影響較小，保證了患者肢體的局部血液回流無(wú)明顯異常，故筆者認(rèn)為對(duì)患者潰瘍局部注射胰島素可被正常吸收進(jìn)入血液循環(huán)，從而達(dá)到降低全身血糖的目的?，F(xiàn)階段對(duì)糖尿病潰瘍創(chuàng)面的研究認(rèn)為微血管形成障礙以及功能的缺失是其主要原因，而如何恢復(fù)改善微血管的功能以及結(jié)構(gòu)是治療糖尿病潰瘍的重要課題〔12，13〕。CD34作為微血管形成的重要標(biāo)志之一，李炳輝等〔14〕報(bào)道CD34在新生血管中存在高表達(dá)，而且抗CD34抗體可對(duì)新生血管以及成熟血管進(jìn)行良好的區(qū)分。本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者其肉芽組織的生長(zhǎng)明顯增快，而壞死組織脫落，部分外顯的肌腱以及骨質(zhì)被肉芽所覆蓋，為進(jìn)行手術(shù)治療提供了良好的受皮準(zhǔn)備。大體肉芽組織生長(zhǎng)與MVD存在明顯的正相關(guān)，筆者認(rèn)為MVD的增加為肉芽組織的生長(zhǎng)提供了良好的血供。Sanjari等〔15〕運(yùn)用動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病創(chuàng)面局部注射胰島素可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，在本研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)糖尿病足患者潰瘍面局部注射胰島素可促進(jìn)患者潰瘍面局部血管的增殖，從而提高患者預(yù)后。

綜上所述，筆者認(rèn)為潰瘍面局部注射胰島素其生物效應(yīng)與傳統(tǒng)胰島素注射可達(dá)到同樣的血糖控制效果，而且可降低創(chuàng)面高糖代謝所導(dǎo)致的中間產(chǎn)物對(duì)創(chuàng)面組織的進(jìn)一步損傷，提高患者的質(zhì)量效果，改善患者創(chuàng)面血供。

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