劉超榮 付杰新 謝光宇 黃恒前 李玉瑩 梁建廠(chǎng)

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530022)

排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿稱(chēng)為剩余尿，健康人的剩余尿量為5～12 mL，一般認(rèn)為排尿后剩余尿量＞50～60mL者提示膀胱逼尿肌失代償［1］。如反復(fù)出現(xiàn)尿潴留(至少有一次拔除尿管后不能排尿或兩次尿潴留)是行前列腺手術(shù)的指征之一。我們對(duì)膀胱殘余尿水平和良性前列腺增生(BPH)患者腎功能的關(guān)系進(jìn)行探討研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年12月至2011年3月在我院就診的單純BPH(術(shù)后病理證實(shí))患者441例，年齡50～95歲，平均年齡(70.7±6.7)歲。前列腺體積30～75mL，平均(41±5.5)mL;最大尿流率均＜15ml/sec。IPSS評(píng)分平均20.4±4.4。排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病、尿路手術(shù)史、泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、前列腺癌、尿道狹窄等疾病患者。

1.2 觀察項(xiàng)目及方法 患者于入院前后行泌尿系統(tǒng)超聲檢查，測(cè)定殘余尿量。公式為0.52×(膀胱三徑的乘積)。血肌酐(SCr)的測(cè)定在Beckman全自動(dòng)生化分析儀上完成。

1.3 分組 441例患者根據(jù)超聲測(cè)定的殘余尿量分為四組。A組138例(殘余尿量＜12mL)，年齡50～95歲，平均年齡(72.9±8.5)歲;B組127例(殘余尿量12～50mL)，年齡50～94歲，平均年齡(72.0±10.3)歲;C組50例(殘余尿量50～200mL)，年齡51～88歲，平均年齡(70.4±6.6)歲;D組126例(殘余尿量＞200mL)，年齡52～89歲，平均年齡(72.4±7.6)歲。四組患者年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用q檢驗(yàn);P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A、B、C、D組的血肌酐分別為(98.23±42.00)μmol/L、(121.39±82.93)μmol/L、(67.15±24.78)μmol/L和(156.15±146.38)μmol/L;D組血肌酐水平明顯高于A、B、C組(P＜0.05)，C組血肌酐高于A、B組(P＜0.05)，B組血肌酐高于A組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 四組BPH患者血肌酐水平比較(Mean±SD)

3 討 論

BPH是引起老年男性排尿障礙原因中最常見(jiàn)的一種良性疾病，主要表現(xiàn)為組織上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大(BPE)、下尿路癥狀為主的臨床癥狀及尿流動(dòng)力性上的膀胱出口梗阻這一臨床實(shí)質(zhì)。

前列腺增生是組織學(xué)方面代表著前列腺上皮和基質(zhì)顯微鏡下增生，最常發(fā)生于前列腺移行帶及尿道周?chē)袤w。60歲的男性45%存在前列腺增生組織學(xué)方面的證據(jù)，到80歲時(shí)，高達(dá)88%的男性存在前列腺增生。當(dāng)前列腺上皮和基質(zhì)不斷地增值生長(zhǎng)，導(dǎo)致前列腺體積增大稱(chēng)為前列腺肥大(BPE)。雖然良性前列腺增生發(fā)病率很高，但良性前列腺增生并不一定發(fā)展為有臨床意義的前列腺肥大，前列腺肥大也只有大約50%會(huì)引起尿流動(dòng)力性檢查證實(shí)的膀胱出口梗阻(BOO)，即前列腺梗阻(BPO)。盡管BPH最終導(dǎo)致了BPE和BPO，但患者也并不一定受到下尿路梗阻癥狀(LUTS)的影響。LUTS指下尿路結(jié)構(gòu)與功能改變所引起的排尿周期中的各種異常表現(xiàn)，包括儲(chǔ)尿期、排尿期、排尿后所出現(xiàn)的癥狀及其他異常癥狀。BPH是老年男性產(chǎn)生LUTS最常見(jiàn)的病因，50歲以上男性中約有25%有中到重度的LUTS，且隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。BPH出現(xiàn)LUTS給患者生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重的影響。臨床上約有三分之一以上的男性遭受中到重度LUTS的影響，70歲以上男性受到影響的則上升到45%。

目前將良性前列腺增生病理分為三個(gè)階段:第一個(gè)階段即膀胱出口梗阻(BOO);第二個(gè)階段即膀胱功能異常，其梗阻和刺激癥狀明顯加重;第三個(gè)階段是膀胱功能代償失調(diào)、小梁和憩室形成并上尿路積水和腎功能損害。導(dǎo)致膀胱出口梗阻有兩種因素，即機(jī)械性和動(dòng)力性因素。機(jī)械性梗阻主要是前列腺體積增大壓迫尿道，或使前列腺尿道部延長(zhǎng)、受壓變形、狹窄和尿道阻力增加;動(dòng)力性梗阻是指前列腺尿道、包膜和組織中α受體分布異常而致張力增高;上述因素致膀胱高壓并出現(xiàn)相關(guān)排尿期癥狀。隨著膀胱壓力的增加，出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償性肥厚、逼尿肌不穩(wěn)定并引起相關(guān)儲(chǔ)尿期癥狀。如梗阻長(zhǎng)期未能解除，逼尿肌則失去代償能力。繼發(fā)BPH的上尿路改變，如腎積水及腎功能損害，其主要原因是膀胱高壓所致尿潴留以及輸尿管反流［2］。前列腺增生患者最初表現(xiàn)為排尿費(fèi)力、尿線(xiàn)變細(xì)、排尿時(shí)間延長(zhǎng)等下尿路梗阻癥狀(LUTS)，隨著梗阻的日益加重，每次排尿時(shí)不能將膀胱內(nèi)的尿液完全排盡，殘留在膀胱內(nèi)而形成殘余尿。

殘余尿的產(chǎn)生是膀胱功能失代償?shù)臉?biāo)志之一。MTOPS研究發(fā)現(xiàn)，殘余尿量≥39mL的前列腺增生患者發(fā)生臨床進(jìn)展的可能性更大［3］。目前對(duì)于殘余尿量水平如何劃分，國(guó)內(nèi)外并沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定，各家文獻(xiàn)報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)不一。許哲等［4］將殘余尿量分為＜50mL、50～100mL和＞100mL三組進(jìn)行殘余尿量與前列腺腺體積的臨床價(jià)值研究，認(rèn)為50～100mL是良性前列腺增生患者殘余尿量是否正常的判斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究將殘余尿量分為＜12mL、12～50mL、50～200mL和＞200mL四組進(jìn)行研究。臨床上用血肌酐和尿素氮作為判定腎功能的指標(biāo)，但是尿素氮實(shí)際上是一個(gè)很不準(zhǔn)確的指標(biāo)，其從腎小球?yàn)V過(guò)后，有相當(dāng)一部分被腎小管重吸收，且受腎外因素影響較大，如高蛋白飲食和消化道出血及其他處出血的吸收、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等分解代謝亢進(jìn)時(shí)，尿素氮會(huì)升高。而血肌酐相對(duì)較準(zhǔn)確，其基本不受飲食和高代謝等腎外因素影響。其數(shù)值主要取決于肌肉分解代謝和腎功能水平。因此對(duì)腎功能評(píng)價(jià)多采用血肌酐［1］。此研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):殘余尿量＞200mL組血肌酐水平明顯高于殘余尿量50～200mL組、12～50mL組和殘余尿量＜12mL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);50～200mL組又高于12～50mL和＜12mL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);12～50mL組高于＜12 mL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此研究中隨著殘余尿量的增多，腎功能損害呈加重趨勢(shì)。目前對(duì)于殘余尿引起腎功能損害的機(jī)制仍不十分清楚，可能與其引起膀胱內(nèi)壓力改變，以及大量殘余尿壓迫膀胱輸尿管連接部引起梗阻有關(guān)。

采取什么樣的措施才能延緩疾病的進(jìn)展、解除病人痛苦成為多數(shù)學(xué)者研究焦點(diǎn)。目前治療BPH的方法包括觀察等待、藥物治療及外科手術(shù)?；颊邔で笾委煹哪康臒o(wú)非是盡快且持久地消除排尿困難等對(duì)日常生活的影響，提高生活質(zhì)量。治療方法主要是根據(jù)患者一般情況、排尿困難等嚴(yán)重程度及相關(guān)的并發(fā)癥來(lái)進(jìn)行選擇。觀察等待一般適宜于前列腺增生早期癥狀輕微、對(duì)生活基本無(wú)影響的患者。藥物治療主要包括α-受體阻滯劑、5a-還原酶抑制劑、M-受體阻滯劑、植物制劑等。藥物常用5a-還原酶抑制劑和(或)α受體阻滯劑，可以有效地改善前列腺增生引起的排尿困難癥狀，降低殘余尿量。Roehrborn等［5］研究發(fā)現(xiàn)5a-還原酶抑制劑(非那雄胺)可縮小前列腺體積達(dá)20%～30%，改善患者癥狀評(píng)分約15%，提高尿流率1.3～1.6ml/s，并能將BPH患者發(fā)生急性尿潴留和手術(shù)干預(yù)需要的風(fēng)險(xiǎn)降低50%左右。研究發(fā)現(xiàn)α受體阻滯劑對(duì)于因BPH引起急性尿潴留成功拔除尿管的機(jī)會(huì)明顯高于安慰劑治療。

當(dāng)BPH合并有下列并發(fā)癥時(shí)建議采用外科治療:①反復(fù)尿潴留(至少有一次拔除尿管后不能排尿或兩次尿潴留);②反復(fù)血尿，5a-還原酶抑制劑治療無(wú)效;③反復(fù)泌尿系感染;④膀胱結(jié)石;⑤繼發(fā)上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)。外科治療包括傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)及經(jīng)尿道前列腺手術(shù)。由于醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)及患者對(duì)開(kāi)放手術(shù)的恐懼，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)愈來(lái)愈少，微創(chuàng)技術(shù)及各種各樣的經(jīng)尿道手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。微創(chuàng)技術(shù)主要包括前列腺微波、射頻、記憶支架、化學(xué)注射、肉毒素腔內(nèi)注射等，一些新的微創(chuàng)技術(shù)如前列腺的冷凍治療、高能超聲聚焦等也見(jiàn)于臨床報(bào)道。經(jīng)尿道手術(shù)雖然以經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)為主流，但經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)及汽化切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺雙極電切術(shù)(等離子切除術(shù))也越來(lái)越多地被許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用，同時(shí)經(jīng)尿道前列腺激光手術(shù)(綠激光汽化、鈥激光劑除術(shù))也在臨床進(jìn)行研究與推廣，甚至近年來(lái)流行的腹腔鏡技術(shù)也運(yùn)用到BPH手術(shù)治療中。不管藥物治療還是外科手術(shù)干預(yù)，其總體目標(biāo)都是改善患者下尿路癥狀、延緩疾病的臨床進(jìn)展、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生如腎功能損害等。

前列腺增生患者的臨床癥狀是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，如能得到臨床足夠重視，及早給予干預(yù)治療(藥物或外科手術(shù)等)，可以減緩或避免病情的進(jìn)一步發(fā)展，避免發(fā)生不可逆損害。

［1］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:1151.

［2］那彥群，葉章群，孫 光.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:116－117.

［3］McConnell JD，Roehrborn CG，Bautista OM，et al.The longterm effect of doxazosin，finasteride，and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia［J］.N Engl JMed，2003，349(25):2387－2398.

［4］許 哲，楊衛(wèi)民，李光昭，等.良性前列腺增生癥患者殘余尿量與腺體體積的臨床價(jià)值研究［J］.中國(guó)綜合臨床，2006，22(3):256－257.

［5］Roehrborn CG，Boyle P，Rergner D，et al.Serum prostate specific antigen and prostate volume predict long-term changes in symptoms and flow rate:results of a four years，randomised trial comparing finasteride versus placebo.PLESSStudy Group［J］.Urology，1999，54(4):662－669.