鄭燕梅 謝海莉

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥外科，南寧市 530021)

重癥急性胰腺炎［1］(severe acute pancreatitis，SAP)由于胰酶激活引起全身炎性反應(yīng)，肺毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致急性肺損傷(acute lung injury，ALI)，進(jìn)而發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，ALI持續(xù)時(shí)間越長，ARDS發(fā)病率就越高。如果在重癥急性胰腺炎早期及時(shí)進(jìn)行循環(huán)有效容量和肺血管通透性的監(jiān)測，盡早預(yù)見肺部損傷的存在，護(hù)理就應(yīng)針對肺部損傷發(fā)生發(fā)展的特點(diǎn)采取控制液體出入量和加強(qiáng)干預(yù)措施，避免和控制損傷程度的加重，減少ARDS的發(fā)生率。本研究探討對SICU重癥急性胰腺炎并肺損傷患者運(yùn)用脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(PiCCO)的監(jiān)測以加強(qiáng)肺部、導(dǎo)管護(hù)理的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 收集2009年1月至2011年5月收入我科SICU的重癥急性胰腺炎合并急性肺損傷患者共60例，均符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組制定的“中國急性胰腺炎診治指南”臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)［2］，且符合ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:①有發(fā)病的高危因素;②急性起病，呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫;③低氧血癥:ALI時(shí)PaO2/FiO2＜300，ARDS時(shí)PaO2/PaCO2＜200;④胸部X線檢查示兩肺浸潤性陰影。

1.2 病例分組 對照組為2010年1月至2011年5月收住我科SICU的30例重癥急性胰腺炎并肺損傷患者，其中男27例，女3例，平均年齡(42.53±11.47)歲;治療組為2009年1月至2011年5月收住我科SICU的30例重癥急性胰腺炎并肺損傷患者，其中男25例，女3例，平均年齡(45.22±13.37)歲，兩組患者的年齡、性別等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 方法 對60例重癥急性胰腺炎并肺損傷患者根據(jù)其氧合指數(shù)(PO2/FiO2)＜300隨機(jī)分為2組，對照組依常規(guī)治療及監(jiān)護(hù);治療組采用PICCO熱稀釋法監(jiān)測控制液體出入量平衡、肺部加強(qiáng)護(hù)理及PICCO導(dǎo)管護(hù)理，對比分析氣管插管率、人工氣道的時(shí)間、治愈率、住SICU的天數(shù)。PICCO監(jiān)護(hù)儀(德國Pulsion)監(jiān)測，以右鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管(美國箭牌)連接溫度傳感器，右股動脈放置PICCO熱稀釋導(dǎo)管，測定血管外肺水時(shí)從右鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管快速注射(4s內(nèi))5℃冰鹽水15mL，共3次，記錄3次結(jié)果的平均值。

1.4 觀察指標(biāo) 分別觀察和記錄2組治療前后APACHEⅡ評分及氧合指數(shù)、氣管插管率、住SICU的天數(shù)、人工氣道的時(shí)間、治愈率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對照組與治療組的結(jié)果數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 APACHEⅡ評分及氧合指數(shù) 治療組治療前后APACHE II評分分值比較(t=0.412，P＜0.05)、氧合指數(shù)比較(t=0.317，P＜0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分、氧合指數(shù)(±s)

表1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分、氧合指數(shù)(±s)

注:*與對照組比較，P＜0.05。

組別n APACHEⅡ評分治療前 治療后氧合指數(shù)治療前 治療后對照組3022.5±5.117.5±3.9198.1±62.5 233.1±82.5治療組 3024.3±4.513.5±4.7*205.1±79.5 292.1±82.5*

2.2 氣管插管率、住SICU的天數(shù)、人工氣道的時(shí)間、治愈率經(jīng)治療、液體管理及加強(qiáng)肺部護(hù)理，對照組有2例死亡，1例自動出院;治療組有1例死亡，1例自動出院。治療組與對照組相比在氣管插管率(χ2=4.231，P＜0.05)、人工氣道的時(shí)間(t=0.413，P＜0.05)、住SICU的天數(shù)(t=0.477，P＜0.05)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者氣管插管率及轉(zhuǎn)歸情況比較

3 護(hù)理

3.1 病情觀察 密切監(jiān)測生命體征、尿量、血氧飽和度變化等，警惕休克和多臟器功能衰竭的出現(xiàn)，補(bǔ)液過程中嚴(yán)密觀察中心靜脈壓(CVP)和PICOO結(jié)果，以便及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度和量。

3.2 加強(qiáng)肺部護(hù)理 包括口腔護(hù)理、鼓勵患者自主咳嗽、做深呼吸運(yùn)動、定時(shí)給患者叩背、幫助排痰、常規(guī)氣泡式濕化氧療、超聲霧化吸入等。在采取以上積極護(hù)理措施后，如果患者急性肺損傷情況沒有得到明顯改善，即改用無創(chuàng)通氣，觀察患者的生命體征，如達(dá)到氣管插管指征立即給予插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。

3.3 PICCO導(dǎo)管穿刺點(diǎn)護(hù)理 穿刺成功后正確連接管道，妥善固定，注意觀察管道是否通暢及所監(jiān)測到的波形情況，動脈穿刺側(cè)肢體盡量保持垂直，持續(xù)給予肝素生理鹽水沖洗［4］，以防止管路打折彎曲，影響監(jiān)測結(jié)果。觀察四肢皮溫、足背動脈搏動及下肢有無腫脹或靜脈回流受阻等下肢栓塞的表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生決定是否拔除導(dǎo)管，若出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，告知醫(yī)生導(dǎo)管留置的時(shí)間，周圍有無紅腫、滲液、發(fā)熱與輸液的關(guān)系及輸注的藥物名稱，必要時(shí)留取導(dǎo)管培養(yǎng)及雙份血培養(yǎng)。PICCO置管時(shí)間不超10d，拔管后按壓股動脈穿刺點(diǎn)15～30min，然后局部給予1kg砂袋或鹽袋壓迫1h，撤除砂袋或鹽袋后繼續(xù)平臥24h，傷側(cè)肢體避免用力或負(fù)重。

3.4 PICCO數(shù)據(jù)校正 在應(yīng)用熱稀釋法測定心排血量時(shí)，監(jiān)測期間應(yīng)用加壓袋，壓力保持在300mmHg。注入冰生理鹽水要快速、均勻、用量準(zhǔn)確，重復(fù)測定3次，取其均值，以避免誤差［4］。通常6h校正1次，如果出現(xiàn)數(shù)值突然改變，應(yīng)及時(shí)重新校正［5］。每次測壓前調(diào)整零點(diǎn)，中心靜脈壓力感應(yīng)器在調(diào)整零點(diǎn)時(shí)置于腋中線第四肋間或右心房水平，以保證測量值的準(zhǔn)確性，并做好記錄。

3.5 健康交流 由于呼吸困難，心率、呼吸的增快，血氧飽和度的下降，加上疼痛和患者對疾病的了解不足，容易讓患者產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮情緒，不配合護(hù)士工作，因此應(yīng)主動與患者進(jìn)行溝通，解釋如何配合，如何減輕疼痛，取得患者的配合。

重癥胰腺炎的死因中，多與并發(fā)多器官功能衰竭有關(guān)，其中以ALI/ARDS最為嚴(yán)重和常見，重癥胰腺炎由于多種胰酶及大量的炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等參與病變過程［1］，使毛細(xì)血管通透性增加，血管外肺水增加是ALI/ARDS的重要病理生理改變，是導(dǎo)致嚴(yán)重通氣血流比例失調(diào)、ALI/ARDS頑固性低氧血癥、病死率居高不下的重要原因［6］。氧合下降，則出現(xiàn)更加嚴(yán)重的肺水腫及組織水腫，加重多器官功能障礙。使用PICCO監(jiān)測有效循環(huán)容量及血管外肺水，加強(qiáng)肺部護(hù)理，可明顯減低插管率、住SICU的天數(shù)及人工氣道的時(shí)間，達(dá)到合理的治療目的。重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平，做好導(dǎo)管維護(hù)及防止導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，將會大大降低急性胰腺炎的死亡率和致殘率，為臨床醫(yī)生的決策保駕護(hù)航。

［1］葉任高，陸再英主編.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:471.

［2］李紅巖.重癥壞死性胰腺炎的術(shù)后護(hù)理體會［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(33):135－136.

［3］寧獻(xiàn)芬.經(jīng)纖維支氣管鏡治療重癥肺部感染258例的護(hù)理體會［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5(3):311－312.

［4］曹 嵐，唐春炫.1例肺移植患者應(yīng)用PiCCO監(jiān)測的護(hù)理體會［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(11):1024－1025.

［5］袁海燕.1例心肌梗死并發(fā)交感風(fēng)暴患者應(yīng)用脈波指示持續(xù)心排血量監(jiān)測的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(7A):28－29.

［6］謝麗娟.重癥胰腺炎術(shù)后的護(hù)理［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2003，25(7):1301－1302.