袁振超 陳遠(yuǎn)明 陳 鋒 周先明 黃民鋒 劉萬祥

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院骨脊柱一區(qū)，南寧市 530027)

椎間盤源性腰痛治療在脊柱外科領(lǐng)域存在爭(zhēng)議，目前大部分學(xué)者認(rèn)為椎間融合內(nèi)固定術(shù)是治療椎間盤源性腰痛最有效的方法，該方法已逐漸成為治療椎間盤源性下腰痛的金標(biāo)準(zhǔn)［1～3］。傳統(tǒng)開放性腰椎體間融合手術(shù)方法有手術(shù)切口較大、腰骶部軟組織剝離較多、出血多和并發(fā)癥多，術(shù)后患者恢復(fù)較慢等缺點(diǎn)。經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)是在近年來開展起來的一項(xiàng)技術(shù)，隨著內(nèi)置物、手術(shù)器械、影像學(xué)的發(fā)展及技術(shù)不斷成熟，經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)在胸腰椎骨折、腰椎退行性變得到廣泛的應(yīng)用，并取得良好的療效。我院2010年3月至2011年9月對(duì)37例反復(fù)發(fā)作的椎間盤源性腰痛患者行通道下后路腰椎間融合和經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)治療，取得良好的近期臨床效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組椎間盤源性腰痛患者37例，其中男26例，女11例，年齡38～65歲，平均45．3歲?；颊咝g(shù)前反復(fù)腰痛，經(jīng)保守治療無效。分別進(jìn)行腰椎MRI及椎間盤造影檢查確診，排除脊柱其他疾病。

1．2 手術(shù)方法 本研究由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，在全身麻醉滿意情況下。患者俯臥位。首先用C臂機(jī)定位椎間隙及上下相鄰椎體，用記號(hào)筆做體表標(biāo)記手術(shù)節(jié)段椎弓根，并在兩椎弓根外緣連線，在標(biāo)記連線縱行切開皮膚及腰背筋膜。經(jīng)多裂肌間隙鈍性分離至下關(guān)節(jié)突處，沿導(dǎo)針逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠埽h(huán)繞鈍性剝離，最后插入工作套管，撐開固定，安置光源，再次透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段。切除部分下關(guān)節(jié)突及全部上關(guān)節(jié)突、少許椎板外緣骨質(zhì)，切除部分黃韌帶，顯露Kambin三角。切開纖維環(huán)，摘除髓核，刮除終板軟骨，撐開椎間隙，將切除的碎骨塊通過植骨器植入椎間隙內(nèi)并打?qū)?。選擇1枚合適的Cage砸入碎骨塊后斜向內(nèi)側(cè)打入椎間隙內(nèi)，C臂機(jī)透視確定融合器位置理想，取出擴(kuò)張通道。切口內(nèi)C臂機(jī)透視下經(jīng)皮將兩枚椎弓根螺釘經(jīng)椎弓根置入至椎體內(nèi)，安裝連接棒，并通過螺釘延長(zhǎng)套筒進(jìn)行椎間隙加壓，擰緊螺帽。在對(duì)側(cè)原椎弓根標(biāo)記處取向外橫行長(zhǎng)約1．5 cm的切口，切口皮膚，縱行切開筋膜。然后同上方法在C臂透視下經(jīng)皮置入兩枚椎弓根螺釘，安裝連接棒，加壓椎間隙。

1．3 術(shù)后觀察 密切觀察和保證引流管通暢，常規(guī)使用甘露醇(125 mL Bid)、地塞米松(5 mg靜脈滴注，Bid)、抗生素治療。術(shù)后患者無明顯腰痛時(shí)開始直腿抬高和腰背肌鍛煉，臥床1周后酌情戴腰圍下床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免從事中重度體力活動(dòng)。

1．4 指標(biāo)觀察

1．4．1 一般觀察和術(shù)后并發(fā)癥 計(jì)算手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間。分別記錄統(tǒng)計(jì)傷口愈合情況、硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷、融合器塌陷、融合器后移位等并發(fā)癥。

1．4．2 植骨融合率 按Suketal標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，融合:植骨與橫突間或與椎體間有連續(xù)的骨小梁，伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)＜4°?？赡苋诤?植骨與橫突或椎體間連續(xù)骨小梁觀察不清，伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)＜4°。未融合:植骨與橫突或椎體間未見連續(xù)骨小梁或觀察不清，融合區(qū)有間隙而伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度＞4°。

1．4．3 術(shù)前腰腿痛VAS評(píng)分 采用術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用腰腿痛目測(cè)評(píng)分法和ODI評(píng)分法。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13．0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料用±s)表示，采用t檢驗(yàn)及單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

37患者順利手術(shù)，術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間為8～18個(gè)月隨訪。手術(shù)時(shí)間 130～260 min，平均170 min。術(shù)中失血量100～400 mL，平均240 mL。術(shù)后住院時(shí)間術(shù)后住院時(shí)間8～15 d，平均10．5 d。4例出現(xiàn)并發(fā)癥:1例患者表皮壞死，經(jīng)清創(chuàng)縫合后愈合;2例患者出現(xiàn)硬膜囊撕裂，經(jīng)修補(bǔ)及明膠海綿填塞，術(shù)后無明顯腦脊液漏發(fā)生;1例患者神經(jīng)牽拉傷，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療3周后好轉(zhuǎn);并發(fā)癥發(fā)生率為10．8%。植骨愈合率:按Suketal標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，末次隨訪術(shù)后35例患者椎間已融合，融合率94．6%。2例患者可能融合。術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時(shí)患者VAS評(píng)ODI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，詳見表1。典型病例見圖1。

表1 術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時(shí)患者VAS評(píng)分和ODI評(píng)分

圖1 :a．術(shù)前造影確診為椎間盤源性腰痛;b．術(shù)中通道下減壓融合;c．術(shù)后切口大小;e、f．術(shù)后腰椎正側(cè)位片

3 討論

自1979年由Park等［4］首先提出了“椎間盤源性腰痛”的概念，脊柱界對(duì)椎間盤源性腰痛的認(rèn)識(shí)一直存在某些爭(zhēng)議，尤其在其診斷與治療方面。一些學(xué)者認(rèn)為臥床、理療、牽引、按摩、非甾體消炎藥等保守治療有效。Jefery等［5］認(rèn)為下列情況應(yīng)考慮手術(shù):①癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)1年以上;②保守治療無效;③椎間盤造影陽性。在臨床上椎間盤源性腰痛手術(shù)治療的方式多種多樣，包括微創(chuàng)手術(shù)、人工髓核置換術(shù)、腰椎間盤置換術(shù)及脊柱融合術(shù)。各手術(shù)方式療效報(bào)道不一，尚無法肯定其療效。隨著脊柱融合技術(shù)的不斷成熟和完善，一些學(xué)者認(rèn)為椎間融合內(nèi)固定術(shù)是目前治療椎間盤源性腰痛最有效的方法，該方法已逐漸成為治療椎間盤源性下腰痛的金標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)開放性腰椎體間融合手術(shù)方法有手術(shù)切口較大、腰骶部軟組織剝離較多、出血多、并發(fā)癥多、術(shù)后患者恢復(fù)較慢等缺點(diǎn)。

椎間盤源性下腰痛的治療仍處在探索之中，侯樹勛［6］認(rèn)為對(duì)于椎間盤源性腰痛保守治療無效的患者，首先應(yīng)該提倡采用微創(chuàng)治療。隨著脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)在臨床的廣泛開展，微創(chuàng)的方法診治椎間盤源性腰痛已取得了很大進(jìn)步。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是近年來發(fā)展的微創(chuàng)新技術(shù)，已初步顯示出明顯的優(yōu)越性，它不僅能達(dá)到與開放性手術(shù)同樣的療效，而且還具有創(chuàng)傷小，出血少、疼痛輕及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［7～9］。黃其杉等［9］比較經(jīng)皮置釘與開放置釘手術(shù)對(duì)腰旁肌的影響，認(rèn)為經(jīng)皮置釘手術(shù)的影響明顯更小。Jin-Sung［10］報(bào)道63例經(jīng)皮椎弓根治療腰椎滑脫患者5～7年的隨訪結(jié)果，顯示取得良好的遠(yuǎn)期效果，按Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，96．8%優(yōu)良率，X片發(fā)現(xiàn)僅有3．2%患者出現(xiàn)脊柱相鄰節(jié)段病變。

本組通過通道下行后路腰椎間融合和經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療椎間盤源性腰痛取得良好療效，患者術(shù)后和末次隨訪ODI評(píng)分較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖該組患者手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)開放性手術(shù)稍長(zhǎng)，但術(shù)中失血量、并發(fā)癥、住院時(shí)間減少，僅4例出現(xiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率為10．8%。1998年Kuslich等［11］報(bào)告了 356例使用BAK行 PLIF的治療結(jié)果，并發(fā)癥發(fā)生率為14%(50/356)。本組早期隨訪其椎間融合率94．6%。Regan等［12］將開放式和經(jīng)內(nèi)窺鏡椎間融合術(shù)進(jìn)行比較，雖然內(nèi)窺鏡組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)中出血量和住院時(shí)間明顯減少。該微創(chuàng)手術(shù)最大程度地減少脊柱后柱穩(wěn)定性的破壞，減少軟組織損傷和肌肉、韌帶的剝離，可以減少椎旁肌肉、血管神經(jīng)的破壞，減少對(duì)脊柱軟組織平衡的干擾，避免影響脊柱活動(dòng)。臨床上具有術(shù)后恢復(fù)快、出血量少、住院時(shí)間短、切口小優(yōu)點(diǎn)。在通道下行椎間盤切除、椎間植骨融合的基礎(chǔ)上結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，使全手術(shù)過程更加微創(chuàng)化。

無論是傳統(tǒng)還是微創(chuàng)手術(shù)，正確的手術(shù)適應(yīng)證選擇和手術(shù)操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。椎間盤源性腰痛應(yīng)行腰椎MRI及椎間盤造影檢查明確診斷，排除其他其他疾病，以免影響手術(shù)療效。該手術(shù)強(qiáng)調(diào)經(jīng)皮椎弓根螺釘置入必須在透視引導(dǎo)下完成，標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位檢查準(zhǔn)確定位螺釘置入點(diǎn)和監(jiān)控螺釘置入軌跡，才能避免錯(cuò)誤放置導(dǎo)致神經(jīng)根損傷。同時(shí)注意導(dǎo)針位置，防止其移位損傷重要組織。通道下行椎間盤切除、椎間融合及經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線陡峭，要求專門培訓(xùn)。Foley等［13］報(bào)道使用計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)可使經(jīng)皮椎弓根螺釘置入更加安全。經(jīng)皮椎弓根螺釘固定時(shí)，應(yīng)在C型臂X線機(jī)監(jiān)控進(jìn)行，在冠狀面和矢狀面上，應(yīng)保持2枚螺釘?shù)奈捕嗽谕凰矫嫔?，在釘棒安裝完畢后應(yīng)在C型臂X線機(jī)監(jiān)控下行正、側(cè)位透視以確保釘棒安裝無誤，以免發(fā)生螺釘與螺棒的分離。

［1］ 王錫陽，胡朝暉，胡建中，等．椎間盤源性腰痛的手術(shù)治療［J］．中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2006，31(4):607 －609．

［2］ 胡朝暉，李康華，李 兵，等．PLIF加椎弓根內(nèi)固定治療腰椎間盤源性腰痛［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2007，15(17):1300－1303．

［3］ Lee CK，Vessa P，Lee JY．Chronic disabling low back pain syndrome caused by internal disc derangements．The results of disc excision and posterior lumbar interbody fusion［J］．Spine，1995，20(9):356 －61．

［4］ Park WM，McCall IW，O'Brien JP，et al．Fissuring of the posterior annulus fibrosus in the lumbar spine［J］．Br JRadiol，1979，52(17):382 －387．

［5］ Jefery S，David MF．Diagnosis and treatment of disogenic low back pain［J］．Orthopadic Review，1993，3(6):311 －317．

［6］ 侯樹勛．有關(guān)椎間盤源性腰痛診治的幾個(gè)問題［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2009，19(6):401 －403．

［7］ Alexander R，Vaccaro MD，Eli M．Baron operative techniques:Spine surgery［M］．London:Elsevier，2009:293 －300．

［8］ Teitelbaum GP，Shaolian S，McDougall CG，et al．New percutaneously inserted spinal fixation system［J］．Spine(Phila Pa 1976)，2004，29(6):703 －709．

［9］ 黃其杉，彭茂秀，林 焱，等．經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折［J］．中華骨科雜志，2005，25(12):758－760．

［10］ Kim JS，Choi WG，Lee SH．Minimally invasive anterior lumbar interbody fusion followed by percutaneous pedicle screw fixation for isthmic spondylolisthesis:minimum 5-year follow-up［J］．Spine，2010，10(9):404 －409．

［11］ Kuslich SD，Ulstrom CL，F(xiàn)riffith SL，et al．The Sasby and Kuslich method of lumbar interbody fusion:history，techniques，and 2-year follow-up results of a United States prospective，multi-center trial［J］．Spine，1998，23(11):1267－1279．

［12］ Regan JJ，Yuan H，McAfee PC．Laparoscopic fusion of the lumbar spine:minimally invasive spine surgery．A prospective multicenter study evaluating open and laparoscopic lumbar fusion［J］．Spine，1999，24(4):402 －411．

［13］ Foley KT，Simon DA，Rampersaud YR．Virtual fluoroscopy computer-assisted fluoroscopic navigation［J］．Spine，2001，(4):347－351．