何紹澤

騰沖縣婦幼保健院，云南保山 679100

皮瓣移植，也被稱為帶蒂移植皮膚術(shù)。在現(xiàn)代的專業(yè)醫(yī)學(xué)觀念當(dāng)中，皮瓣即為皮膚以及皮下組織構(gòu)成的組織塊，在人體一處皮膚受到創(chuàng)傷時(shí)，可以從另一處向創(chuàng)傷處進(jìn)行移植，以此來治療創(chuàng)傷部位。通過近幾年來的深入研究，皮瓣移植術(shù)在世界范圍內(nèi)都得到了迅速的發(fā)展，目前已經(jīng)得到了廣泛臨床應(yīng)用[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取接受皮瓣移植術(shù)的11例患者作為研究對象?；颊咦允軅吝M(jìn)行手術(shù)的時(shí)間為0.5～5 h，其中男性患者8例，女性患者3例，年齡范圍在9～45歲之間，左側(cè)7例，右側(cè)6例。入院后，通過急診修復(fù)的患者為3例，選擇進(jìn)行手術(shù)修復(fù)的患者為8例。病情方面，小腿部位受傷后軟組織缺損導(dǎo)致骨外露的患者10例、慢性骨髓炎的患者1例。損傷部位分別為脛骨上段4例，中下段7例。受損傷原因分為：摔傷2例，交通事故8例，受力撞擊1例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 在對患者實(shí)施皮瓣移植術(shù)前，需要做好以下準(zhǔn)備工作：①首先采用多普勒對于血管的情況進(jìn)行探測，標(biāo)記穿支的部位，并按照創(chuàng)面的范圍、位置為依據(jù)，用布質(zhì)模具剪成與創(chuàng)面的大小相符的形狀，進(jìn)行皮瓣初期設(shè)計(jì)；②對于兩條下肢的交叉位置進(jìn)行反復(fù)的安排測試，使其既能滿足舒適自然的體位形成，還要保證蒂部的血運(yùn)不會(huì)發(fā)生運(yùn)轉(zhuǎn)障礙；③進(jìn)行創(chuàng)面的藥物敏感以及細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)，按照結(jié)果選用相應(yīng)的抗生素，使創(chuàng)面情況得到穩(wěn)定控制后開始實(shí)施手術(shù)；④護(hù)理人員要與主治醫(yī)師建立良好的溝通聯(lián)系，了解患者即將接受的手術(shù)方案，在入院后禁止在健康的下肢進(jìn)行有創(chuàng)行為，以免造成健康下肢的血管或皮膚損傷；⑤在實(shí)施皮瓣移植術(shù)前兩周內(nèi)，開始對患者的皮瓣供區(qū)進(jìn)行按摩工作，適當(dāng)?shù)貭坷﹨^(qū)皮膚可以利于皮瓣的獲取以及創(chuàng)面的愈合；⑥術(shù)前3 d內(nèi)要指導(dǎo)患者及其家屬對患者的健康下肢進(jìn)行溫鹽水浸泡以及按摩，利于肌肉放松與血液循環(huán)；⑦施術(shù)前1 h對供皮區(qū)以及健康下肢進(jìn)行備皮，備皮時(shí)注意避免對皮膚造成損傷，影響皮瓣移植療效[2]。

1.2.2 體位適應(yīng)及排便訓(xùn)練 患者在進(jìn)行皮瓣移植修復(fù)術(shù)前的臥床時(shí)間已達(dá)7 d左右，在一般的皮瓣移植修復(fù)術(shù)后，需要對患處進(jìn)行強(qiáng)迫固定4～6周，因此在術(shù)前兩周就要將患者將下肢交叉纏繞，使患者提前適應(yīng)體位習(xí)慣。另外，還要訓(xùn)練患者在下肢固定的情況下進(jìn)行床上的排便行為，這也是對即將對手術(shù)后帶來的行動(dòng)不便做好準(zhǔn)備，減輕術(shù)后的不適與心理影響，減少皮瓣移植后血管進(jìn)行危變的現(xiàn)象。

1.2.3 施術(shù)方法 在治療小腿組織創(chuàng)傷方面，可供皮區(qū)域較多，采取供皮區(qū)的條件可按照創(chuàng)面的位置、情況、大小以及供皮區(qū)功能等，選用不同區(qū)域的皮瓣：①隱動(dòng)脈皮瓣1例：這條動(dòng)脈供應(yīng)膝上10 cm、膝下20 cm、膝內(nèi)側(cè)占據(jù)肢體周徑達(dá)1/3的皮膚，可提供的皮瓣面積達(dá)到了28 cm×8 cm；②腓腸肌皮瓣8例：在腓腸的肌內(nèi)、外均有一條供給營養(yǎng)的動(dòng)脈，可以使腓腸內(nèi)、外分別形成兩個(gè)獨(dú)立的肌皮瓣。相比而言，內(nèi)側(cè)的肌皮瓣更長，將近測的皮膚切斷，進(jìn)而形成島狀的肌皮瓣，這樣做可以使肌皮瓣的轉(zhuǎn)移幅度加大。另外，腓腸肌皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是血運(yùn)豐富，抵抗感染能力較強(qiáng)，對于感染創(chuàng)面的修復(fù)能力更好；③小腿處筋膜皮瓣2例：一般來說，小腿處可以采取的最大筋膜皮瓣面積約為20 cm×14 cm。進(jìn)行皮瓣移植的手術(shù)要在深筋膜下進(jìn)行，這一區(qū)域的皮瓣不會(huì)影響到主要血管，而采取小腿筋膜皮瓣的重點(diǎn)是要深切了解供皮區(qū)的動(dòng)脈位置，以免造成大出血的情況。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理 ①床位調(diào)節(jié)：因所有患者均采用全身麻醉的方式，因此術(shù)后除了要進(jìn)行全麻術(shù)的常規(guī)安排外，還要將患者的下肢抬舉至30°左右，利于靜脈的回流。一般情況下采取用棉褥制作成30°角的坡度，利用棉褥的柔軟性增加患者的舒適感。皮瓣移植修復(fù)術(shù)后需要大約7～10 d的臥床期，因?yàn)榛颊叩南轮M(jìn)行了強(qiáng)迫固定，同時(shí)因?yàn)槎鄠€(gè)供皮區(qū)的存在，對于翻身、喝水、進(jìn)食等情況都有很大的不便。為解決這種問題，也為避免長時(shí)間臥床引發(fā)的壓瘡，對患者提供氣墊床或海綿床，并對室內(nèi)溫度進(jìn)行調(diào)節(jié)，利用烤燈對患處進(jìn)行照射，增加血液循環(huán)活性。②皮瓣血運(yùn)觀察：皮瓣移植修復(fù)術(shù)是否成功的標(biāo)準(zhǔn)是唯一的，即皮瓣成活。在本次研究當(dāng)中，均采用2塊組織皮瓣組合成為一個(gè)皮瓣對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，發(fā)生血管方面的危險(xiǎn)性較高。因此，護(hù)理人員要在術(shù)后的48 h內(nèi)每30 min檢查一次皮瓣情況，48 h后按照皮瓣表現(xiàn)出來的血運(yùn)情況1 h觀察一次，在實(shí)施手術(shù)5 d后改為2～4 h進(jìn)行觀察一次，一般觀察期維持在7～10 d。對于皮瓣血運(yùn)的觀察內(nèi)容包括皮瓣的顏色、腫脹程度、血管反映、彈性以及溫度等因素來進(jìn)行整體綜合性判斷。

1.2.5 并發(fā)癥的預(yù)防 ①壓瘡的預(yù)防：由于進(jìn)行皮瓣移植修復(fù)術(shù)后需要臥床期達(dá)7周左右，受術(shù)部位以及供皮區(qū)等創(chuàng)面較多，再加上由于強(qiáng)迫性固定的原因，患者翻身不便，因此很容易造成壓瘡的形成。護(hù)理人員應(yīng)該為患者提供氣墊床等通風(fēng)狀況比較良好的材料在患者身下鋪置，另外對患者家屬進(jìn)行患者翻身注意事項(xiàng)的指導(dǎo)，主動(dòng)積極地為患者提供翻身活動(dòng)，使患者雙手能夠充分起到支撐的作用，放松背部以及固定部位的肌體，并利用三角枕或手足圈等輔助用具減少患者局部身體受壓的情況。另外，利用棉褥或其他柔軟材料墊在患者足跟部位，并每日5～8次對患者進(jìn)行足部按摩，加強(qiáng)血液循環(huán)。②下肢靜脈血栓的預(yù)防：同樣是因?yàn)榛颊咝枰^長的臥床期，下肢活動(dòng)受到了一定程度上的限制，另外下肢受創(chuàng)嚴(yán)重，再加上部分患者有反復(fù)多次的手術(shù)進(jìn)行皮瓣移植修復(fù)，這些原因都是可能導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成的因素。手術(shù)后一方面視患者情況訓(xùn)練患者進(jìn)行能力范圍內(nèi)的床上訓(xùn)練，并要求患者能夠盡量堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)質(zhì)量以及運(yùn)動(dòng)時(shí)間；另外一方面要依靠家屬的幫助，對患者的肢體進(jìn)行按摩與熱敷，一定要禁止在患者的小腿部位增墊任何物體，以免阻礙靜脈回流，形成靜脈血栓。必要時(shí)，可適量采用抗凝藥物配合預(yù)防。③術(shù)后腸麻痹的預(yù)防：手術(shù)期過長、麻醉藥物的注射、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用等，這些因素都有可能使患者出現(xiàn)腸蠕動(dòng)減弱的情況，進(jìn)而形成術(shù)后腸麻痹。術(shù)后要對患者及時(shí)地進(jìn)行腹部按摩，并在飲食方面嚴(yán)格控制，術(shù)后1～2 d后才可進(jìn)食流質(zhì)、易消化的事物，禁止食用水果、甜食以及豆類食品[3]。

2 結(jié)果

11例接受皮瓣移植修復(fù)術(shù)的患者經(jīng)過治療后，皮瓣成活率100%，施術(shù)區(qū)域愈合情況良好，無術(shù)后并發(fā)癥以及排斥情況的產(chǎn)生。術(shù)后對所有患者進(jìn)行皮瓣處血運(yùn)的觀察，除1例患者因意外碰撞導(dǎo)致血運(yùn)異常外，所有患者皮瓣移植處血運(yùn)完全暢通，并在術(shù)后的7周內(nèi)全部出院，健康狀況良好，具體情況見表1。

表1 11例患者皮瓣移植修復(fù)術(shù)治療結(jié)果

3 討論

通過本次研究，我們發(fā)現(xiàn)皮瓣移植修復(fù)術(shù)可以應(yīng)對多個(gè)部位的創(chuàng)傷進(jìn)行針對性治療，本組患者的損傷部位分別為脛骨上段4例，中下段7例，通過1例隱脈皮瓣、2例小腿處筋膜皮瓣以及8例腓腸皮瓣進(jìn)行移植治療后，全部成活并治愈，且無術(shù)后并發(fā)癥以及排斥情況的發(fā)生。另外，在治療以及手術(shù)過程中還要注意以下幾個(gè)方面：一是根據(jù)不同條件患者的不同病情，制定不同的手術(shù)方案，禁止千篇一律；二是將手術(shù)時(shí)間控制在一定范圍之內(nèi)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間；三是在臨近創(chuàng)傷區(qū)域采取皮瓣時(shí)要根據(jù)患者的具體病情來進(jìn)行，要根據(jù)患者的受創(chuàng)面進(jìn)行科學(xué)合理的皮瓣設(shè)計(jì)，避免對供皮區(qū)造成過大的損害；四是皮瓣面積應(yīng)大于受創(chuàng)面積，縫合時(shí)避免張力；五是將皮瓣設(shè)計(jì)的外形盡量美觀大方，使患者更加容易接受；六是要在術(shù)前對患者的受傷肢體進(jìn)行潰瘍判定，必要時(shí)還可以采取活體組織進(jìn)行監(jiān)測，避免癌變的情況發(fā)生；七是合理使用消腫藥物，使患者創(chuàng)面恢復(fù)速度加快。

[1] 張燕，彭芳莉.橋式交叉組合皮瓣移植修復(fù)小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（16）：1489-1490.

[2] 潘勇.皮瓣移植修復(fù)小腿皮膚缺損骨外露的臨床研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（19）：43-44.

[3] 劉向業(yè)，匡新建.應(yīng)用交腿皮瓣移植修復(fù)小腿骨裸露創(chuàng)面[J].中華整形外科雜志，2002，18（6）：346-347.