萬曉軍 任 鵬 包成江 楊鳳山 陳國志 李洪輝 張耀文

貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州凱里 556000

輸尿管結(jié)石一般是腎結(jié)石在排出過程中，受阻在輸尿管的狹窄處導(dǎo)致一系列臨床癥狀，目前常用體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、逆行輸尿管鏡碎石術(shù)(URS)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡順行取石術(shù)(MPCNL)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(LUL)微創(chuàng)手術(shù)的一次性結(jié)石取出率有待提高，研究氣壓彈道碎石聯(lián)合輸尿管封堵管治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)效果，探討更為安全有效的手術(shù)方式。為此，我們選擇貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科自2012年1月—2013年3月共收治的單側(cè)輸尿管結(jié)石患者120例做為研究對象，分成單純氣壓彈道碎石術(shù)組（簡稱彈道組）40例，氣壓彈道碎石聯(lián)合輸尿管封堵管治療輸尿管結(jié)石（簡稱聯(lián)合組）40例，開放輸尿管切開取石組(以下簡稱開放組)40例，比較三組手術(shù)方式的效果和安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我科自2012年1月—2013年3月輸尿管結(jié)石患者120例，診斷依靠泌尿系B超T、KUB+IVP等，按患者意愿進行不同手術(shù)治療。手術(shù)醫(yī)師由我科熟練操作輸尿管鏡碎石技術(shù)的主治醫(yī)師以上進行，按治療方法隨機分為單純氣壓彈道碎石術(shù)組（簡稱彈道組）40例，氣壓彈道碎石聯(lián)合輸尿管封堵管治療輸尿管結(jié)石（簡稱聯(lián)合組）40例，開放輸尿管切開取石組(以下簡稱開放組)40例，各組病例的年齡、性別、結(jié)石位置、結(jié)石直徑等均無顯著性差異(P＞0.05)，具可比性。

1.2 手術(shù)方法

彈道組：采用德國Wolf F9.8輸尿管硬鏡，上海產(chǎn)氣壓彈道機。采用硬膜外麻醉，取截石位。將輸尿管鏡經(jīng)尿道進入膀胱，沿輸尿管問嵴尋找患側(cè)輸尿管開口，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下，進入輸尿管腔內(nèi)，調(diào)節(jié)灌注泵至能看清視野的最小壓力，從結(jié)石周邊開始擊碎結(jié)石，將結(jié)石粉碎至小于2 mm，大部分碎石可隨沖洗液排出。后常規(guī)留置雙J管2～4周后拔除。

表1 各手術(shù)組的療效比較

聯(lián)合組：我們應(yīng)用的是英諾偉TM輸尿管管路封堵器型號規(guī)格:IVX-SC10)D。進輸尿管鏡及尋找結(jié)石同彈道組，至結(jié)石下方后，利用輸尿管鏡另一通道置入封堵管，沿著結(jié)石周邊縫隙插入結(jié)石上方后將封堵管撐開，回拉略有阻力后開始碎石，擊碎結(jié)石至2 mm，碎石滿意后拔出輸尿管封堵管。

開放組：40例患者均采用傳統(tǒng)手術(shù)方式行輸尿管切開取石術(shù)，一般采用全身麻醉和硬膜外麻醉方式，中上段結(jié)石取腰背部切口，下段結(jié)石取下腹部切口。取出結(jié)石后常規(guī)放置雙J管、引流管和導(dǎo)尿管，切口7～11 d拆線，雙J管2～4周后拔除。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

彈道組一次碎石成功率為90%；聯(lián)合組為95%，開放手術(shù)組為100%。開放手術(shù)的一次取石成功率略高于聯(lián)合組，明顯高于彈道組。彈道組和聯(lián)合組并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)時間低于開放組，聯(lián)合組除了住院費用略高于彈道組外，一次碎石成功率、手術(shù)時間等明顯高于彈道組，差異有顯著性(P值均＜0.05)(表1)。

3 討論

輸尿管結(jié)石是臨床上常見病和多發(fā)病，輸尿管結(jié)石的治療方法常用者為ESWL、URL、PCNL，有時還選用腹腔鏡或開放取石術(shù)。一般來說，輸尿管上段的結(jié)石，體外碎石效果較好；輸尿管中下段的結(jié)石，輸尿管鏡取石較為適合。如果輸尿管結(jié)石太大、體外碎石或輸尿管鏡治療失敗，選擇切開取石。

3.1 輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的應(yīng)用

隨著診科技發(fā)展和診療技術(shù)的提高，經(jīng)輸尿管鏡的腔內(nèi)碎石來治療輸尿管結(jié)石應(yīng)用日趨廣泛。氣壓彈道、激光、液電或超聲碎石成為治療輸尿管結(jié)石安全、有效、微創(chuàng)的手段。氣壓彈道碎石因設(shè)備技術(shù)簡單、價格低、沒有熱效應(yīng)及輻射、對組織幾乎沒有損傷等優(yōu)點，成為目前應(yīng)用最廣泛的腔內(nèi)碎石設(shè)備。其工作原理是利用壓縮機產(chǎn)生壓縮氣體，通過氣管將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動碎石機手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石，當能量傳遞作用于結(jié)石時可導(dǎo)致結(jié)石解體達到碎石效應(yīng)，該治療方法碎石效率較高、價廉、耐用，容易操作。然而，對于上段輸尿管結(jié)石，最容易發(fā)生結(jié)石退回腎臟而致手術(shù)失敗，而且有時重度腎積水、輸尿管迂曲或結(jié)石下方輸尿管炎癥狹窄導(dǎo)致入鏡困難，無法手術(shù)，本研究中我們選擇單純彈道組和聯(lián)合組共80例，手術(shù)時間、并發(fā)癥均明顯低于開放組，說明輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)具有相當高的手術(shù)安全性和可操作性，但是，當結(jié)石發(fā)生移位及特殊情況時改開放手術(shù)，則具有相對的局限性。

3.2 輸尿管封堵管的應(yīng)用

我們應(yīng)用英諾偉TM輸尿管管路封堵器，由葉片、導(dǎo)絲、外管以及手柄組成，將管路封堵器將葉片在展開狀態(tài)下插入內(nèi)窺鏡工作通道，推送管路封堵器，完全超越結(jié)石后輕輕將手柄往后拉，直至手柄后退后卡鎖到位，在內(nèi)窺鏡觀察下.緩慢向外牽拉封堵器，將結(jié)石碎片拖出輸尿管開口直至膀胱。最后將手柄緩慢前推.直至卡鎖到位，以內(nèi)窺鏡觀察，確保管路封堵器葉片完全展開后，通過內(nèi)窺鏡通道退出體外，或同內(nèi)窺鏡一起退出體外。輸尿管結(jié)石封堵導(dǎo)管輸尿管穿孔與輸尿管粘膜撕脫及套脫發(fā)生率較低[1]。結(jié)石近端輸尿管擴張嚴重程度與管路封堵器封堵效果成反比，應(yīng)用結(jié)石封堵導(dǎo)管有效防止較大結(jié)石漂移[2]。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用封堵管比單純氣壓彈道碎石具有顯著節(jié)省手術(shù)時間，并且降低手術(shù)操作的難度的優(yōu)勢。

3.3 輸尿管結(jié)石開放手術(shù)的應(yīng)用

近年來，隨著經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡碎石取石術(shù)的應(yīng)用，開放手術(shù)在復(fù)雜性輸尿管結(jié)石治療中的運用已經(jīng)顯著減少。但是，開放手術(shù)仍然是各種微創(chuàng)手術(shù)的最后手段和保障，被幾乎所有醫(yī)學(xué)工作者認同。

URL利用人體自然腔道操作，具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快的優(yōu)點，目前已成為治療輸尿管結(jié)石的主要手術(shù)方式。碎石過程中結(jié)石漂移及結(jié)石碎片的殘留是影響URL成功率提高的關(guān)鍵問題[3]，進一步外科處理漂移的結(jié)石，不僅增加醫(yī)療費用和患者痛苦，并且常常導(dǎo)致術(shù)后腎絞痛與繼發(fā)尿路感染的風(fēng)險。輸尿管腔內(nèi)氣壓彈道碎石術(shù)聯(lián)合輸尿管封堵管治療輸尿管結(jié)石，具有并發(fā)癥少，手術(shù)、住院時間短，病人痛苦少等優(yōu)點。

[1] Pedro R, Hendlin K, Weiland D, et al. In vitro evaluation of ureteral perforation forces[J].Urology，2007（70）:592-594.

[2] 龍宇，李炯明.輸尿管封堵器在輸尿管中上段取石手術(shù)中的應(yīng)用[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012（4）:10-111.

[3] 陳奇，王立鶴，潘家斗，等.一種新型輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用初探[J].臨床泌尿外科雜志，2011,26（5）:358-360.