左相榮?王慶瑛　姚長海?郭瑋

摘 要 目的 通過視網(wǎng)膜篩查了解RetCamIII在早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查工作中的應(yīng)用情況。方法 應(yīng)用RetCamIII視網(wǎng)膜廣角成像系統(tǒng)對(duì)入選患兒進(jìn)行視網(wǎng)膜篩查。結(jié)果 在篩查的174例小兒中，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變31例以及先天性白內(nèi)障2例，視網(wǎng)膜出血4例，視網(wǎng)膜滲出7例。結(jié)論 RetCamIII能夠安全有效地應(yīng)用于早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜篩查及先天性眼疾的臨床篩查，有利于小兒眼病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

關(guān)鍵詞 早產(chǎn)兒 RetCamIII 視網(wǎng)膜病變 篩查

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP） 是未成熟的視網(wǎng)膜血管異常發(fā)育和增生導(dǎo)致的病變， 是引起早產(chǎn)兒致盲的主要原因之一。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變是目前世界范圍內(nèi)第一位的小兒致盲性眼病[1]，應(yīng)引起兒科和眼科醫(yī)師以及早產(chǎn)兒家長的足夠重視。隨著我國新生兒學(xué)的不斷發(fā)展進(jìn)步，越來越多的早產(chǎn)兒、超低體重出生兒得到救治及存活的機(jī)會(huì)，各級(jí)醫(yī)院眼科分科細(xì)化、專業(yè)力量不斷增強(qiáng)，這些因素都提高早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)現(xiàn)幾率，使發(fā)病率和就診率逐年增長。對(duì)低孕周和低出生體重的早產(chǎn)兒開展篩查， 能早期發(fā)現(xiàn)和治療ROP， 減少致盲。傳統(tǒng)的篩查方法是使用雙目間接檢眼鏡， 需要一定的檢查經(jīng)驗(yàn)， 結(jié)果不易準(zhǔn)確記錄。RetCam 數(shù)字視網(wǎng)膜照相機(jī)（簡稱RetCam ） 可觀察并記錄嬰幼兒視網(wǎng)膜圖像，近年來在ROP篩查中得到一定應(yīng)用?，F(xiàn)將RetCamIII在臨床早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜篩查工作中的應(yīng)用情況總結(jié)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

2012年8月至2013年3月在我院檢查新生兒及嬰兒174例，其中早產(chǎn)兒158例，共348只眼，其中男97例，女77例，孕周27～40周，平均孕周（32.5±3.19）周；出生體重960～3500 g，平均體重（1927.6±194.53）g；隨訪時(shí)間0～129d，平均隨訪（18.26±14.37）d。

1.2 儀器和設(shè)備

美國Clarity公司出產(chǎn)的RetCamIII早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜廣角成像系統(tǒng)；小兒開瞼器。

1.3 方法

所有新生兒家屬簽署視網(wǎng)膜檢查知情同意書后，于檢查前以復(fù)方托吡卡胺滴眼液每10min一次，共3次充分散瞳，0.5%丙美卡因滴眼液行表面麻醉，置小兒專用開瞼器，先右眼后左眼，眼表滴用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠后，使用RetCamIII 按照后極部視盤、黃斑區(qū)、顳側(cè)、上方、鼻側(cè)和下方的順序依次拍攝視網(wǎng)膜照片。檢查完畢滴用妥布霉素滴眼液。

1.4 ROP陽性標(biāo)準(zhǔn)及隨訪處理原則

參照國際ROP分類（ICROP） [2] 和ROP早期治療協(xié)作組（ET—ROP） [3]的相關(guān)規(guī)定診斷ROP。視網(wǎng)膜完全血管化者結(jié)束檢查；輕度病變者每2周復(fù)查1次；閾值前病變2型者每周復(fù)查1次；閾值前病變1型和閾值病變者48h內(nèi)進(jìn)行激光或冷凍治療；4、5期病變患兒行手術(shù)治療或隨訪[4]。

2 結(jié)果

所有參與檢查的174例小兒均順利完成雙眼檢查，未發(fā)生結(jié)膜下出血、角膜挫傷、玻璃體積血以及呼吸、心跳暫停等并發(fā)癥，篩查結(jié)果如下：早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變31 例（圖1），先天性白內(nèi)障2例，雙眼眼球震顫、豹紋狀眼底1例，視網(wǎng)膜出血4例（圖2），視網(wǎng)膜滲出7例（圖3），視網(wǎng)膜鋸齒緣離斷1例。

3 討論

此項(xiàng)研究中我們篩查的174例小兒均順利完成視網(wǎng)膜篩查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)膜下出血、角膜挫傷、玻璃體積血等眼部損傷及呼吸心跳暫停等嚴(yán)重的全身并發(fā)癥，充分說明RetCamIII在早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜篩查中應(yīng)用的安全性。

目前，國內(nèi)外有關(guān)嬰幼兒眼病發(fā)病情況有關(guān)報(bào)道較少。有文獻(xiàn)報(bào)道新生兒眼病的發(fā)病狀況，主要是在進(jìn)行早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)的。本研究中篩查的174例小兒中，158例均為早產(chǎn)兒，46例不同類型的眼病。檢查結(jié)果顯示嬰幼兒眼病的發(fā)病率較高，各種先天性及后天獲得性眼病的發(fā)病率為：26.44%；其中早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）發(fā)病率19.62%，與目前國內(nèi)其它地區(qū)的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)病率的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[5，6]。RetCamIII在早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜篩查中的應(yīng)用有利于嬰幼兒眼病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷。

RetCamIII檢查時(shí)間較短，減少開瞼器對(duì)新生兒脈搏和血氧飽和度的影響；鏡頭較小，能較好地置于新生兒眼瞼中；酒精消毒能有效防止感染性眼病通過鏡頭傳播；鏡頭呈光滑的曲面，檢查中使用凝膠，不會(huì)造成角膜擦傷；鏡頭僅輕輕置于眼球表面，對(duì)眼壓的影響不大。通過設(shè)備的日常保養(yǎng)和檢查步驟的規(guī)范化操作，我們可以安全地使用RetCam進(jìn)行ROP檢查[7]。

該研究中也發(fā)現(xiàn)足月產(chǎn)兒不明原因眼底出血4例，視網(wǎng)膜滲出7例，其中1例眼底出血合并ROP，其余眼底均無ROP表現(xiàn)，視盤、血管及黃斑均未見明顯異常。新生兒視網(wǎng)膜大血管扭曲，管徑粗細(xì)不均，急速連續(xù)的轉(zhuǎn)彎與分支血管壁發(fā)育不全，視乳頭周圍有最密集的毛細(xì)血管網(wǎng)，這些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)都容易產(chǎn)生視網(wǎng)膜出血[8]。本研究中發(fā)現(xiàn)的4例視網(wǎng)膜出血經(jīng)多次隨訪，出血完全吸收。視網(wǎng)膜滲出、出血以及視網(wǎng)膜脫離等后天獲得性眼病常見于發(fā)育不全兒及非足月順產(chǎn)兒，雖然發(fā)病率不高，但可以引起弱視、斜視、眼球震顫以及永久視力障礙[9]，應(yīng)引起充分重視。

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)病率高，一旦發(fā)生閾值期病變?nèi)粑茨芗皶r(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行必要的處理，病情進(jìn)展很快且致盲率高，有調(diào)查資料顯示目前即便是在我國大型城市的三級(jí)甲等醫(yī)院仍有部分無法開展早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜篩查及仍應(yīng)用直接眼底鏡進(jìn)行篩查[10]。直接眼底鏡由于其自身固有的視野范圍小，操作經(jīng)驗(yàn)要求高的缺點(diǎn)在ROP篩查中應(yīng)用受限，造成檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確及誤診、漏診，帶來不必要的糾紛。RetCamIII檢查簡單可行，風(fēng)險(xiǎn)不高，雖然有資料報(bào)道RetCam檢查導(dǎo)致新生兒視網(wǎng)膜出血[11]，但在我們的觀察研究中并未發(fā)現(xiàn)。如遇早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變不典型病例或難以確診病例，RetCamIII可進(jìn)行圖片傳輸遠(yuǎn)程會(huì)診，避免患兒家長因孩子小、全身情況不穩(wěn)定等原因回避長途就診帶來的延誤診治。但RetCamIII檢查儀購置費(fèi)用高昂，很難普及到縣級(jí)以下醫(yī)院。有研究證實(shí)低出生體質(zhì)量、短孕周、妊娠期并發(fā)癥及圍產(chǎn)期感染早產(chǎn)兒易發(fā)生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變[12]。所以具備早產(chǎn)、難產(chǎn)及孕期感染等高危因素的嬰兒應(yīng)就近進(jìn)行眼科篩查，避免不良視力預(yù)后。另外，篩查中還發(fā)現(xiàn)先天性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等不易被患兒家長發(fā)現(xiàn)的隱匿病變，充分證實(shí)RetCamIII在小兒眼科應(yīng)用的臨床價(jià)值。各相關(guān)臨床科室如婦產(chǎn)科、兒科醫(yī)師應(yīng)充分重視小兒眼病的發(fā)生，向患兒家長告知檢查的必要性，通過微創(chuàng)甚至無創(chuàng)的檢查進(jìn)行篩查，使小兒眼病真正做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，一定程度上減少兒童盲的發(fā)病率，為下一代的健康成長做出貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 吉桂芳，徐洪妹，沈紅芬.上海市盲校學(xué)生病因及視力調(diào)查分析[J].眼科新進(jìn)展，2006，26（9）：622-623.

[2] The Comm ittee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. An international classification of retinopathy of prematurity[J]. A rch Oph thalmol， 1984， 102： 1130-1134.

[3] Early Treatment For Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity： results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial[J]. Arch Ophthalmol， 2003， 121： 1684-1694.

[4] 早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南專家組.早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南[J].中華兒科雜志，2007，45（9）672-673.

[5] 蘇鈺，陳長征，李璐，等.湖北地區(qū)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查結(jié)果及相關(guān)因素分析[J].中華眼底病雜志，2012，28（1）：53-56.

[6] 王洪格，田景毅，張靜靜.山東省濟(jì)南地區(qū)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查結(jié)果及相關(guān)因素分析[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2011，29（12）：1131-1134.

[7] 單海冬，趙培泉.Retcam數(shù)字視網(wǎng)膜照相機(jī)在早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查中的應(yīng)用[J].中華眼底病雜志，2005，21（5）323-325.

[8] Hushes LA，May K，Talbot JA.Incidence，distribution and duration of birth-related retinal hemorrhages： a prospective study[J].J AAPOS，2006，10：102-106.

[9] 李娜，張國明，譚文靜，等.超低出生體重兒早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)病情況及危險(xiǎn)因素分析[J].中華眼底病雜志，2012，28（1）：41-44.

[10] NICU早產(chǎn)兒用氧及ROP防治現(xiàn)狀調(diào)查組.16家三甲醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房早產(chǎn)兒用氧及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變防治現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華兒科雜志，2012，50（3）：167-171.

[11] Adams GG，Clark BJ，F(xiàn)ang S，et al.Retinal haemorrhages in an infant following RetCam screening for retinalpathy of prematurity[J]. EYE， 2004，18：652-653.

[12] 彭娟，沙翔垠，楊瑞明.妊娠并發(fā)癥及圍產(chǎn)期感染與早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的關(guān)系[J].眼科新進(jìn)展 ，2012，32（04）：341-343.