王麗紅

【關(guān)鍵詞】腹壁切口；子宮內(nèi)膜；異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見的婦科疾病，因子宮內(nèi)膜具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和生長(zhǎng)的能力，可以出現(xiàn)在全身各個(gè)部位，最常見的是盆腔臟器和腹膜，但發(fā)生在腹壁瘢痕者相對(duì)少見。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增加，其發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)，因而被逐漸重視。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥均發(fā)生在手術(shù)之后，其主要表現(xiàn)為腹壁切口瘢痕部位包塊，且與月經(jīng)相關(guān)的周期性疼痛腫塊增大，常給患者帶來一定的痛苦，影響了患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)將我院診治的23例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥診治情況總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料23例患者年齡21-42歲，平均27.6歲。最早發(fā)病者為術(shù)后4個(gè)月，最晚發(fā)病者為術(shù)后8年，平均3.4年；一次剖宮產(chǎn)15例，二次剖宮產(chǎn)7例；子宮肌瘤剝除術(shù)1例，腹壁縱切口8例，橫切口15例。

1.2臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者以切口部位疼痛，發(fā)現(xiàn)瘢痕處有結(jié)節(jié)，且逐漸增大為主要癥狀就診，其中16例患者都有不同程度的與月經(jīng)相關(guān)的腹壁切口周期性疼痛，經(jīng)前瘢痕處疼痛，經(jīng)期疼痛最嚴(yán)重，經(jīng)后疼痛逐漸緩解，且結(jié)節(jié)大小隨月經(jīng)周期而變化，經(jīng)前及經(jīng)期增大，經(jīng)后縮小。病灶表淺者，經(jīng)期局部皮膚呈紫藍(lán)色，總的趨勢(shì)是包塊逐漸增大；5例患者由于月經(jīng)相關(guān)的包塊部位疼痛而無大小明顯改變；2例有包塊存在而無不適。

患者腹壁切口瘢痕周圍可觸及質(zhì)韌的結(jié)節(jié)狀包塊，最小者約2cm×2cm×3cm，最者約6cm×6cm×5cm。結(jié)節(jié)多位于皮下、固定，呈圓形或橢圓形，數(shù)目1-3個(gè)不等，周邊不規(guī)則，邊界欠清，活動(dòng)差，結(jié)節(jié)質(zhì)硬有觸痛。輔助檢查腹部彩超檢查結(jié)果提示下腹部腹壁內(nèi)為低回聲腫塊，邊緣不規(guī)則，欠清晰，無完整的包膜，無血流信號(hào)；CA125 均有不同程度增高，30-115mm/l。

1.3臨床處理23例患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下行病灶切除術(shù)，21例選用原切口，切口大小、部位依包塊大小而定，另2例因病灶距切口較遠(yuǎn)約5cm處，包塊較大，于包塊較突出部位另行切口，切口深度以充分暴露包塊為宜，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶位于皮下未及筋膜者5例，深達(dá)筋膜及肌層者15例，均未及腹膜，用電刀完整切除病灶，并切除周圍組織0.5cm，有3例因包快較大切除范圍大，筋膜難以縫合采用補(bǔ)片。

2討論

2.1腹壁切口內(nèi)異癥的發(fā)生腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥，主要發(fā)生于各種婦產(chǎn)科手術(shù)后，主要是剖宮產(chǎn)術(shù)后，因此，其發(fā)病機(jī)制可用機(jī)械性轉(zhuǎn)移來解釋，手術(shù)操作時(shí)把子宮內(nèi)膜碎片種植于切口部位，是一種醫(yī)源性傳播。

2.2腹壁切口內(nèi)異癥的診斷本文資料中的腹壁切口內(nèi)異癥的典型臨床表現(xiàn)①均為育齡婦女；②既往均有婦產(chǎn)科開腹手術(shù)史；③術(shù)后出現(xiàn)腹部切口固定位置周期性疼痛；④均有相似的體征：在切口瘢痕周邊可及包塊，位置較深，邊界不清，有觸痛且經(jīng)期增大明顯。此腫塊生長(zhǎng)速度較慢。子宮內(nèi)膜異位癥B超檢查有部分為囊性，有部分為囊實(shí)性，子宮內(nèi)膜異位癥的診斷主要依靠典型的病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，本組患者全部確診。

2.3腹壁切口內(nèi)異癥的治療腹壁切口內(nèi)異癥的治療以手術(shù)切除為主，因?yàn)? cm以上病灶靠藥物清除比較困難，切口愈合過程中形成堅(jiān)硬的瘢痕，藥物很難滲透到局部發(fā)揮作用，故腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療效果差，手術(shù)治療是最為有效的方法，手術(shù)成功的關(guān)鍵是徹底切除病灶[1]。手術(shù)時(shí)機(jī)一般選擇月經(jīng)期或月經(jīng)剛過，因此時(shí)癥狀明顯，結(jié)節(jié)增大[2]。切口要充分，逐層解剖，要求切除范圍在病灶外0.5 cm，以期切除干凈，防止復(fù)發(fā)。與其他部位內(nèi)異癥相比，腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥治療效果較好，是可以治愈的婦科疾病。

2.4腹壁切口內(nèi)異癥的預(yù)防本病的發(fā)病率隨著近年來剖宮產(chǎn)率的增加而逐漸上升，日益受到重視，其發(fā)生主要與婦產(chǎn)科手術(shù)有關(guān)，減少和預(yù)防這種醫(yī)源性植入的關(guān)鍵在于預(yù)防，在于盡量減少子宮內(nèi)膜組織散落遺留在手術(shù)切口上的機(jī)會(huì)，因此要求婦產(chǎn)科醫(yī)生及參加手術(shù)的人員要嚴(yán)格按照無菌操作原則進(jìn)行操作。特別應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)責(zé)任心、注重手術(shù)基本功的鍛煉，重視腹部切口的設(shè)計(jì)、保護(hù)，提高縫合技巧。預(yù)防應(yīng)從以下幾個(gè)方面著手：①嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，特別是社會(huì)因素要求的剖宮產(chǎn)手術(shù)。②術(shù)中不應(yīng)粗暴地娩出胎盤，保證胎盤的完整性。③術(shù)中注意保護(hù)子宮切口周圍組織，擦宮腔的紗布、縫線不再用于其他部位。④注意切口保護(hù)，特別是在縫合腹壁切口前時(shí)應(yīng)沖洗切口，縫合前更換保護(hù)墊。⑤提倡剖宮產(chǎn)術(shù)后哺乳以推遲月經(jīng)，可使種植的子宮內(nèi)膜在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無雌激素作用而萎縮吸收，這對(duì)腹壁切口內(nèi)異癥的發(fā)生有預(yù)防作用。⑥行子宮肌瘤剝除術(shù)時(shí)應(yīng)盡量不刺破內(nèi)膜層。⑦巧克力囊腫嚴(yán)重粘連時(shí)可先穿刺抽出囊液再剝除囊壁。

參考文獻(xiàn)

[1]張曉蘭.腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥9例分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，4：0253.

[2]郎景和.婦科手術(shù)筆記.第2卷.北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2004：109.