周金銘　李艷茹　田淑萍

【摘要】目的探討腔鏡下甲狀腺手術(shù)的安全性和美容性。方法對(duì)比2011年9月——2012年3月筆者所在醫(yī)院42例開放手術(shù)和22例腔鏡手術(shù)的臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腔鏡組手術(shù)時(shí)間較開放組稍長(zhǎng)，術(shù)后引流少于開放組，美容效果優(yōu)于開放組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論腔鏡下甲狀腺手術(shù)療效滿意，安全可靠，手術(shù)切口隱蔽，頸部無瘢痕，美容效果好。

【關(guān)鍵詞】腔鏡；甲狀腺手術(shù)；開放手術(shù)

我院自2011年9月——2012年3月甲狀腺手術(shù)64例，分別行腔鏡下手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的患者的資料進(jìn)行比較，并報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者共64例，開放組42例，腔鏡組22例。術(shù)前經(jīng)臨床檢查，B超，CT診斷為甲狀腺良性疾病，術(shù)前聲帶喉鏡檢查和甲狀腺功能檢查均正常。術(shù)后經(jīng)病理診斷為甲狀腺腺瘤8例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫56例。甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑5.0cm，最小1.0cm，平均3.5cm，兩組患者由同一組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。所有患者均無明顯的甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，且近期內(nèi)未見上呼吸道感染癥狀，頸前腫物為無痛性單個(gè)腫物，并能夠隨患者吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)。

1.2方法

1.2.1腔鏡組均氣管插管全麻，病人頭高腳低仰臥位兩腿分開，肩下墊高使頸部輕度后伸。術(shù)者站在患者兩腿之間。常規(guī)術(shù)野消毒，用1%腎上腺生理鹽水對(duì)剝離區(qū)域皮下浸潤(rùn)注射。于乳頭連線中點(diǎn)稍偏一側(cè)切一個(gè)約10mm切口，用皮下隧道成型器自切口經(jīng)皮下向甲狀腺潛行游離，形成皮下隧道。上至舌骨，外側(cè)至乳突肌內(nèi)側(cè)。置入10mmTrocar，縫合固定。輸入CO2氣體，維持4mmHg衡壓。將術(shù)野皮膚貫穿縫兩針細(xì)線懸吊，然后在左右乳暈內(nèi)上緣分別作長(zhǎng)10mm，5mm的切口，插入超聲刀及抓持器械，建立滿意手術(shù)空間。用超聲刀切開頸白線，縱行切開甲狀腺外層被膜，顯露甲狀腺及結(jié)節(jié)。暴露甲狀腺結(jié)節(jié)后，可直接用超聲刀將結(jié)節(jié)及周圍部分腺體切除，如行甲狀腺大部切除術(shù)，需鈍性分離甲狀腺下級(jí)和外側(cè)，解剖出甲狀腺中靜脈，直接用超聲刀切斷，然后切除甲狀腺前側(cè)大部分腺體，保留后側(cè)的部分甲狀腺組織；如行甲狀腺腺葉切除，需顯露游離甲狀腺下動(dòng)脈，用超聲刀緊貼甲狀腺切斷，將甲狀腺向上向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，緊貼甲狀腺被膜用超聲刀分離甲狀腺背面，分離至甲狀腺上極時(shí)，從后面顯露甲狀腺上動(dòng)脈，直接用超聲刀切斷。用超聲刀切斷上動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)在距上級(jí)邊緣5mm的甲狀腺組織內(nèi)予以切斷，切斷甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離甲狀腺下極。保護(hù)喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)。超聲刀切斷甲狀腺動(dòng)靜脈時(shí)應(yīng)用慢凝防止出血。取出標(biāo)本，沖洗術(shù)野，引流管留置，關(guān)閉切口。

1.2.2開放手術(shù)組常規(guī)開放手術(shù)方法作患側(cè)甲狀腺部分切除，標(biāo)本送檢，切口放置引流管，縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)觀察病患的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、美容效果滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本次研究結(jié)果均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。

2結(jié)果

腔鏡組及開放手術(shù)組均獲成功。腔鏡組手術(shù)時(shí)間為（110±17）min，開放組為（85±13）min（P<0.01）。腔鏡組術(shù)中出血量為（31.3±3.5）ml，開放組（51.6±6.9）ml（P>0.05）。腔鏡組術(shù)后引流為（28.2±2.8）ml，開放組為（56.7±9.0）ml（P<0.01）。腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間為（5.7±0.5）d，開放組（6.5±1.1）d（P>0.05）。兩組手術(shù)均未出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例皮下淤血，2周后消退。64例術(shù)后隨訪6-12個(gè)月，平均9個(gè)月均無腫瘤復(fù)發(fā)，胸骨旁及乳暈切口無瘢痕形成，美容效果滿意度93.8%。

3討論

腔鏡甲狀腺手術(shù)有多種術(shù)式，根據(jù)頸部有無瘢痕可分為頸部小疤痕徑路與頸部無疤痕徑路。根據(jù)建立操作空間的方法又可分為完全內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)（total endoscopic approaches，TEA）及內(nèi)鏡輔助甲狀腺手術(shù)（video-assisted endoscopic approaches，VAEA）。本組研究采用胸前壁、乳暈徑路。其優(yōu)點(diǎn)是可同時(shí)處理雙側(cè)病變，術(shù)后頸部無切口，胸部手術(shù)疤痕小，部位更隱蔽，可被內(nèi)衣掩蓋，美容效果較理想，已被大多數(shù)學(xué)者接受。缺點(diǎn)是路徑遠(yuǎn)，皮下分離范圍較大，創(chuàng)傷較大。由于早期腔鏡技術(shù)不熟練，鏡下解剖關(guān)系不清楚，術(shù)中容易分離不當(dāng)導(dǎo)致誤入皮下脂肪層，損傷皮下小血管甚至真皮層，易出現(xiàn)術(shù)后脂肪液化、皮膚瘀斑、紅腫等并發(fā)癥，故有作者認(rèn)為此入路是巨創(chuàng)手術(shù)。但隨著術(shù)者對(duì)鏡下解剖結(jié)構(gòu)及腔鏡、超聲刀操作技術(shù)的熟練掌握，并發(fā)癥發(fā)生率越來越低[1]。Ikeda等比較腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)的創(chuàng)傷炎性因子、C反應(yīng)蛋白等無差異，但對(duì)患者的心理創(chuàng)傷而言是微創(chuàng)的。

頸部無瘢痕腔鏡下甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證有最初的甲狀旁腺瘤，逐漸發(fā)展為甲狀腺腺瘤，以及結(jié)節(jié)性或囊性甲狀腺增生等良性病變、原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和早期甲狀腺癌等疾病，但手術(shù)治療的安全性并為受到并發(fā)癥的影響。受到學(xué)習(xí)曲線效應(yīng)等因素的影響，在手術(shù)治療早期，應(yīng)以瘤體在5cm以下的腺體峽部、腺體表面、囊性和單個(gè)甲狀腺瘤為主要治療對(duì)象。腫物囊性較實(shí)質(zhì)性、右葉較左葉、下極較上極、小的較大的、表面較深面、位于峽部較兩葉處理較為容易。

手術(shù)治療前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作與甲狀腺手術(shù)準(zhǔn)備措施相同，主要包括甲狀腺I131掃描、甲狀腺B超檢查、TSH、T4和T3檢查。為保證患者手術(shù)過程中無吞咽動(dòng)作、無肢體活動(dòng)，防止患者發(fā)生嗆咳，通常選擇氣管插管全身麻醉。手術(shù)過程中，對(duì)患者動(dòng)脈血?dú)?、呼氣末二氧化碳?jí)毫Γ≒EYCO2）、血氧飽和度、脈搏和心電圖等生命體征指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。以保證其血液流動(dòng)學(xué)指標(biāo)的平衡，并對(duì)其呼吸參數(shù)進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，將二氧化碳水平控制在適當(dāng)范圍內(nèi)，并保證患者拔管后無出血和皮下氣腫癥狀。

頸部無瘢痕腔鏡下甲狀腺手術(shù)通常包括腋窩三孔路徑、胸骨前三孔路徑和乳暈上緣路徑等三種手術(shù)路徑。對(duì)于胸骨前存在瘢痕的患者，其臨床治療存在較大的難度，可變?yōu)樾毓桥郧锌?，并?duì)其耳后路徑、鎖骨上窩和鎖骨下入路的可行性進(jìn)行分析。為了降低CO2擴(kuò)散和彌散的發(fā)生率，緩解顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)水腫、頸靜脈回流障礙、血壓升高、心跳加快、高碳酸血癥、CO2氣栓、縱膈氣腫和皮下氣腫癥狀，需將CO2壓力控制在不超過6mmHg，也有部分醫(yī)學(xué)研究者認(rèn)為可以將CO2壓力控制的更低。

腔鏡甲狀腺手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥目前常報(bào)道的有皮下積液、脂肪液化、術(shù)中出血、高碳酸血癥、喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)損傷、誤傷甲狀旁腺等。本組研究將懸吊法和氣體灌注法聯(lián)合應(yīng)用，在保持手術(shù)空間清楚的情況下減低CO2氣體壓力（4mmHg），并盡可能提高操作的熟練性，縮短手術(shù)時(shí)間，減少了CO2氣體灌注導(dǎo)致的如皮下氣腫，縱膈氣腫，氣體栓塞，高碳酸血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。由于腔鏡的放大作用，能清晰地顯示甲狀腺周圍血管，神經(jīng)，甲狀旁腺等重要結(jié)構(gòu)，操作較開放手術(shù)精細(xì)，降低了手術(shù)損傷的概率。本組研究未出現(xiàn)喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著超聲刀使用方法的熟練掌握，未再發(fā)生類似并發(fā)癥。而且術(shù)中出血量也明顯減少，提高了手術(shù)的安全性。腔鏡甲狀腺手術(shù)沒有切斷頸部軟組織及頸闊肌，未傷及皮神經(jīng)，故患者不易出現(xiàn)頸部感覺異?；虿贿m，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快。但由于腔鏡手術(shù)本身及操作的復(fù)雜性，手術(shù)總時(shí)間要高于開放手術(shù)[2]。

綜上所述，腔鏡手術(shù)出血少，美容效果好，不增加手術(shù)并發(fā)癥和住院時(shí)間，是安全可行的手術(shù)方式，尤其對(duì)美容要求較高的患者，可作為首選手術(shù)方式。精準(zhǔn)腔鏡甲狀腺手術(shù)將是未來甲狀腺外科的發(fā)展方向。

參考文獻(xiàn)

[1]王存川，段立紀(jì)，陳均.腔鏡下甲狀腺部分切除術(shù)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，06（07）：76-99.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腔鏡甲狀腺手術(shù)常規(guī)[J].腹腔鏡外科雜志，2005，10（4）：256.