肖光緒

【摘要】正在接受雷公藤制劑治療的患者要在醫(yī)生指導下，嚴格控制用藥劑量和療程，合理聯(lián)用有減毒增效作用的中藥單方、復方或制劑，如此，才能在提高療效的同時減少不良反應，獲得出奇不意的治療效果。

【關鍵詞】雷公藤；用藥技巧；不良反應；預防措施

上世紀七、八十年代是臨床應用雷公藤治療類風濕性關節(jié)炎的高峰時期，當時，發(fā)生了2例因自采自服雷公藤3-7個嫩芽，導致急性全身多器官功能衰竭死亡的中毒事件。毒理學研究證明，雷公藤的地上部分比地下部分毒性大，而嫩芽、花及葉的毒性最大。所以，絕對不要自采自服雷公藤鮮品，也要避免服用雷公藤的單味煎劑。如果需要服用雷公藤復方煎劑時，最好將雷公藤先煎1個小時，以減少雷公藤的毒性。

目前，已經獲國家食品藥品監(jiān)督管理局正式批準上市的雷公藤制劑有雷公藤片、雷公藤多苷片、雷公藤雙層片、雷公藤總萜片、雷公藤滴丸等。雖然它們的提取工藝不同，有效成分各不相同，但其成分和含量均具有可控性。因此，這些制劑雖然不可能做到毫無毒性，但在減毒方面也作了一些努力。如雷公藤多苷片，在其工藝方面，去除了大部分毒性最強的二萜類化合物；雷公藤雙層片的工藝一方面減少藥物在胃內的溶出，減少胃腸道不良反應；另外一方面，提高藥物的吸收利用率。可見，選用上述雷公藤制劑，在醫(yī)生指導、合理用藥的前提下，安全性和有效性是有保障的。

1提高用藥技巧，做到“游刃有余”

多數(shù)醫(yī)療單位的臨床經驗說明，采用“間歇交替用藥”的治療方式，可在保持療效的基礎上，減少雷公藤制劑毒性成分在體內的蓄積，顯著減少或減輕不良反應。為此，患者應在醫(yī)生指導下采用“間歇交替用藥”的治療方式，千萬不要擅自“交替用藥”，以免發(fā)生不良反應。

“間歇交替用藥”具體作法：

第一階段：醫(yī)生會以最小劑量作為初始劑量，讓患者試服5-7天。

第二階段：待患者適應后，醫(yī)生開始逐步增加治療劑量，每次增加的幅度不會太大，一般為初始劑量的10%-20%，直至達到最佳療效。每增加一次劑量，需須連續(xù)觀察3-5天，如無不良反應，醫(yī)生才會再次增加劑量。而且醫(yī)生會嚴格掌握最佳治療劑量不應超過成人平均日劑量的上限值。

第三階段：待治療取得最佳療效及病情穩(wěn)定后，醫(yī)生會逐步減量，維持至3個月。開始時，醫(yī)生以最佳治療劑量的1/3為減量起點，緩慢遞減，以保證既不出現(xiàn)不良反應，又能保持穩(wěn)定療效的最佳治療狀態(tài)。

第四階段：治療至3個月后，醫(yī)生會囑咐患者酌情停用雷公藤制劑1-2個月。間歇期時，醫(yī)生會用其他常規(guī)治療方案替代，待雷公藤蓄積自體內消退后，再開始重新應用。

此外，根據(jù)有關雷公藤體內代謝的相關研究發(fā)現(xiàn)，采用早、晚8時各1次，一日兩次服藥的方式，也可以減少雷公藤制劑的蓄積性中毒。需要注意的是，患者在使用雷公藤制劑期間應定期復診，用藥一個月內應每二周，以后至少每月復查一次血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖以及肝、腎功能。

2配伍聯(lián)用中藥，增效減毒奇招

臨床應用發(fā)現(xiàn)，雷公藤制劑與某些單味中藥配伍，具有減毒增效作用。中醫(yī)稱“甘草解百毒”，甘草配伍雷公藤，可在保持療效的前提下，減少雷公藤制劑的用量，并使肝損傷有所減輕；白芍“為柔肝之品”，白芍總苷與雷公藤多苷片同用治療“類風關”，療效明顯提高，并可顯著改善肝功能；雷公藤配伍何首烏制成的沖劑，毒理試驗證明，其毒性較單用雷公藤小3倍，臨床亦有明顯的解毒作用。臨床應用還證明，某些中成藥與雷公藤制劑聯(lián)用，也有一定的減毒效果，如香砂六君子丸、藿香正氣丸能對抗雷公藤胃腸道的不良反應；六味地黃丸、烏雞白鳳丸、逍遙丸與雷公藤合用，可對抗女性患者的月經紊亂、閉經的不良反應；歸脾丸能對抗雷公藤的骨髓抑制作用，保護血液和造血系統(tǒng)，并有護肝的作用。根據(jù)中醫(yī)“辨證論治”的原則，在應用雷公藤制劑治療自身免疫性疾病的同時，合用活血通絡、調補肝腎、健脾益腎、益氣活血的方劑，也能看到減毒或增效減毒的雙重效果。特別提醒兒童、育齡期有孕育要求者，孕婦和哺乳期婦女，心、肝、腎功能不全者，嚴重貧血、白細胞和血小板降低者，胃、十二指腸潰瘍活動期及嚴重心律失常者，均應禁用雷公藤制劑。

3雷公藤常見不良反應

消化系統(tǒng)損害：以胃腸道反應出現(xiàn)最早、最常見，主要為口干、惡心、嘔吐、乏力、食欲不振、腹脹、腹痛、腹瀉等，嚴重者可有上消化道出血。雷公藤引起的肝損傷多在服藥1個月左右被發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有乏力、納差、厭油、惡心、嘔吐等癥狀，化驗檢查多數(shù)出現(xiàn)單項轉氨酶升高。

泌尿系統(tǒng)損害：表現(xiàn)為服藥后迅速或逐步發(fā)生少尿、浮腫、血尿、蛋白尿、管型尿，嚴重者可出現(xiàn)藥物性急性腎功能不全，甚至腎功能衰竭。實驗檢查可見血肌酐、尿素氮升高，肌酐清除率降低。

心血管系統(tǒng)損害：可引起心悸、胸悶、氣短、心律失常、血壓升高或下降、心電圖異常等，嚴重者可出現(xiàn)心源性休克，或出現(xiàn)室顫而危及生命。

血液及造血系統(tǒng)損害：雷公藤及其制劑的主要化學成分可抑制骨髓造血機能，導致白細胞、血小板下降，嚴重者出現(xiàn)粒細胞缺乏或全血細胞減少，偶見再生障礙性貧血。

生殖系統(tǒng)損害：女子可見月經紊亂、月經減少或閉經；男子可見精子活力下降、精子數(shù)量減少甚至無精子，以至不育。

神經系統(tǒng)損害：可引起神經細胞的變性，導致中樞神經的功能損害，出現(xiàn)頭昏、頭暈、嗜睡、失眠、神經炎、復視等。

其他系統(tǒng)損害：有皮疹、瘙癢、脫發(fā)、面部皮膚色素沉著等表現(xiàn)。

4雷公藤毒性大小比較

夏季采收較之于秋季采收的生藥毒性大；鮮品較之于干品毒性大；地上部分較之于地下部分毒性大；根皮較之于根芯毒性大；醇浸出劑較之于水浸出劑毒性大；二萜類成分較之于其他成分毒性大；單味較之于復方毒性大；內服較之于外用毒性大；生服較之于煎服毒性大；空腹服較之于飯后服用毒性大；女性服用較之于男性毒性大；老年人服用較之于青壯年毒性大；身體虛弱者服用較之于健康者毒性大。

參考文獻

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[2]孟彪，高立珍，趙和平.復方雷公藤藥酒治療類風濕關節(jié)炎（寒濕痹阻證）的臨床觀察[J].中醫(yī)藥信息.