孫欣欣　劉思　余正

摘 要： 以2012年全年所接收的主要心血管科的患者為研究對(duì)象，分析了醫(yī)院該類病的住院費(fèi)用的構(gòu)成，從而在增強(qiáng)人們的預(yù)防與保健的觀念、加強(qiáng)醫(yī)療收費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)管理、合理利用醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和衛(wèi)生資源等方面提出了建議。

關(guān)鍵詞： 住院費(fèi)用；心血管疾?。患膊☆A(yù)防；藥品價(jià)格

中圖分類號(hào)： F23

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

文章編號(hào)： 16723198（2013）06011402

1 研究對(duì)象及方法

本文應(yīng)用江蘇省某醫(yī)院的醫(yī)生工作站中的住院數(shù)據(jù)，選擇2012年全年的心血管科室患者的病例進(jìn)行分析，由于此心血管科所接收的病人主要是冠心病和高血壓，所以本文主要研究的病種即為冠心病和高血壓。

本研究中共有1126例心血管科疾病患者，其中最小的為21歲，最大的為94歲，年齡跨度比較大，可以全面的分析每個(gè)年齡層患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)及治療費(fèi)用，以便進(jìn)行下一步研究。

2 研究結(jié)果

2.1 患者的就醫(yī)觀念有待補(bǔ)充

在研究樣本中，一些心血管科患者的年齡比較小，在本研究的總樣本中，其中40歲以下的患者有97例，占總樣本患者數(shù)的8.61%，有10位左右的患者年齡是小于20歲，而患者中最小的年齡只有5歲，青壯年的健康情況不太樂觀。所幸，由于年輕患者的身體素質(zhì)比較好，抵抗力和恢復(fù)力比較強(qiáng)，他們的住院費(fèi)用比較少，隨著年齡的增長(zhǎng)住院費(fèi)用有所提高，但是對(duì)于該類疾病的預(yù)防應(yīng)有所提高，并提前對(duì)該類疾病的預(yù)防，逐漸糾正該類病為富貴病，老人病的錯(cuò)誤觀念。

2.2 心血管科疾病患者以自費(fèi)為主

心血管科疾病患者中，自費(fèi)類別的患者的人數(shù)比較多，占總?cè)藬?shù)的56.57%，住院費(fèi)用的中位數(shù)最高，為10017.24元，公費(fèi)患者的人數(shù)最少，只有86類，平均住院費(fèi)用和住院費(fèi)用中位數(shù)都只有自費(fèi)類別患者的2/3。

2.3 心血管科疾病第一發(fā)病率為高血壓

心血管科疾病患者中，高血壓的患病人數(shù)最高，而其中3級(jí)高血壓的患病人數(shù)又為最高，為374人，占總樣本的3321%。冠心病的患者人數(shù)比高血壓總患病人數(shù)低，但是將高血壓分級(jí)后，冠心病的患者人數(shù)即為最大，患病人數(shù)419人，占總樣本的37.21%。平均住院費(fèi)用中，3級(jí)高血壓的最大，為37045.29元，其次是冠心病，為11852.78元。3級(jí)高血壓是高血壓中最嚴(yán)重的疾病，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求比較大，醫(yī)療費(fèi)用即比較高。

2.4 藥費(fèi)占總住院費(fèi)用的比重最大

本研究中醫(yī)院的醫(yī)生工作室的數(shù)據(jù)資料將住院費(fèi)用分成：化驗(yàn)費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、CT費(fèi)、核磁費(fèi)用、治療費(fèi)、中成藥費(fèi)用、中草藥費(fèi)用、西藥費(fèi)用、麻醉費(fèi)用、輸氧費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)、放射費(fèi)和空調(diào)費(fèi)17類。將中成藥費(fèi)用，中草藥費(fèi)用和西藥費(fèi)用合并成為藥費(fèi)，占總住院費(fèi)用的比重最大，占總費(fèi)用的68.08%，可見，對(duì)于心血管科疾病患者的治療，還是以藥物治療為主，其中又以西藥治療為主。

3 政策及建議

3.1 加強(qiáng)社區(qū)心血管科疾病健康教育和預(yù)防體制

為提高社區(qū)人群及心血管科疾病患者的自我保健意識(shí)，提高心血管科疾病的患病率，減緩病情發(fā)展，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，在社區(qū)開展心血管疾病健康教育尤為重要。

首先，在社區(qū)中開展有關(guān)心血管疾病的健康教育，讓不論是否是心血管疾病患者都可以意識(shí)到心血管疾病的危害。（1）在社區(qū)內(nèi)制作宣傳欄，編寫一些與心血管疾病相關(guān)的預(yù)防小冊(cè)子、健康教育的處方等向社區(qū)居民分發(fā)或者張貼在宣傳欄內(nèi)。（2）定期的請(qǐng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或者醫(yī)院的醫(yī)生在社區(qū)進(jìn)行有關(guān)心血管疾病的授課，讓社區(qū)人群和心血管疾病患者可以從專業(yè)人士那里學(xué)到比較專業(yè)的相關(guān)疾病知識(shí)及預(yù)防知識(shí)。（3）組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下屬的社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)站對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行全面的身體健康檢查，建立健康檔案，將患有心血管疾病的患者的健康檔案進(jìn)行專檔管理，并定期邀請(qǐng)醫(yī)療服務(wù)人員根據(jù)社區(qū)心血管疾病患者的檔案進(jìn)行定期訪視，有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)及診斷。

其次，定期邀請(qǐng)相關(guān)人員指導(dǎo)社區(qū)人群從飲食、運(yùn)動(dòng)和生活規(guī)律方面，預(yù)防和緩解心血管疾病。

最后，定期對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行有關(guān)心血管疾病的用藥指導(dǎo)。根據(jù)目前心血管科疾病的治療情況來看，藥物治療仍是主要的治療方案，因此對(duì)患者對(duì)相關(guān)用藥有一定的了解，對(duì)自身及周圍患病的家人或者朋友都有很好的幫助。比如高血壓的用藥，不同級(jí)別的高血壓，所使用的藥品也有所不同。對(duì)一期高血壓，指導(dǎo)患者首先使用鎮(zhèn)靜藥以提高睡眠質(zhì)量，解除緊張情緒，調(diào)整生活節(jié)奏，大多可以使血壓降低，或者可及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院內(nèi)科就診，遵醫(yī)囑給予降壓藥物規(guī)范治療，切勿人云亦云，看廣告用藥。對(duì)二、三期高血壓患者，多有不同程度的心腦腎等臟器功能受損，應(yīng)注意選擇安全有效、不良反應(yīng)小的藥物，也可根據(jù)病情選擇聯(lián)合用藥，以確保療效，亦可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇長(zhǎng)效制劑，以提高患者依從性，達(dá)到平穩(wěn)降壓的目的。

根據(jù)自己社區(qū)的實(shí)際情況，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工資情況，可以有針對(duì)性開展多種形式慢性病的普查及系列健康教育，以逐步增加社區(qū)居民的自我保健意識(shí)，增加居民的健康知識(shí)貯備，促其摒棄不良生活習(xí)慣，久而久之，有助于提高社區(qū)居民的文明程度，使居民整體健康水平得到提高，促進(jìn)和諧、文明社區(qū)的建立。

3.2 降低心血管疾病的用藥價(jià)格，合理用藥

由江蘇省某醫(yī)院的心血管疾病患者的住院費(fèi)用對(duì)因病致貧的影響結(jié)果推斷，我國(guó)的住院費(fèi)用比較高，對(duì)于住院家庭的經(jīng)濟(jì)情況影響比較大，致使一部分的家庭因?yàn)橹委熜难芗膊《鴾S為貧困，而住院費(fèi)用中有60%以上的費(fèi)用是藥品費(fèi)用，即住院費(fèi)用仍是以藥費(fèi)為主，因此降低心血管疾病的用藥價(jià)格，合理用藥，是減少住院費(fèi)用有效途徑。

導(dǎo)致患者藥品費(fèi)用過高的原因是多方面的，既有藥品生產(chǎn)流通體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品消費(fèi)體制不合理尤其是醫(yī)藥不分、“以藥養(yǎng)醫(yī)”等深層次的體制性原因，又在現(xiàn)行體制下醫(yī)院和醫(yī)生為追逐自身利益而不合理用藥，以及藥品價(jià)格“虛高”等直接原因。因此解決醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的問題，不僅僅是降低藥品價(jià)格而已，應(yīng)堅(jiān)持綜合治理的方針，全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革。結(jié)合本文有關(guān)心血管疾病患者的住院費(fèi)用分析，對(duì)于降低藥品價(jià)格，合理用藥，提出如下建議：

3.2.1 重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在藥品價(jià)格管理中的應(yīng)用

以澳大利亞為例，澳大利亞藥品價(jià)格在發(fā)達(dá)國(guó)家一直處于較低水平，主要原因就是其醫(yī)療保險(xiǎn)和藥品保險(xiǎn)計(jì)劃都制定了較為嚴(yán)格的定價(jià)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，從1993年起，澳大利亞就要求制藥企業(yè)在藥品報(bào)銷目錄申請(qǐng)中必須包括藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告，并出具藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南，就藥品在某一價(jià)格水平是否具有成本效果即既有成本效果的價(jià)格范圍提出建議。對(duì)于藥品價(jià)格的管理應(yīng)借鑒這一方法，將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)引入到藥品定價(jià)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)中。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是今年來新發(fā)展起來的一門學(xué)科，它的主要任務(wù)是描述和分析藥物治療與醫(yī)學(xué)服務(wù)的成本和結(jié)果以及對(duì)個(gè)人、衛(wèi)生保健系統(tǒng)和社會(huì)的影響，主要研究的是疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，藥品的需求與供給，藥品市場(chǎng)，藥品價(jià)格，藥品政策即藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。它是經(jīng)濟(jì)學(xué)原理與方法在藥品領(lǐng)域內(nèi)的具體運(yùn)用，以求最大限度地合理利用現(xiàn)有醫(yī)藥衛(wèi)生資源。其主要任務(wù)是測(cè)量、對(duì)比分析和評(píng)價(jià)不同藥物治療方案，藥物治療方案和其他治療方案（如手術(shù)治療、理療等），以及不同衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目所產(chǎn)生的相對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)效果，為臨床合理用藥和疾病防治決策提供科學(xué)依據(jù)，由此可見，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)定價(jià)可以將藥物治療的成本和效果結(jié)合起來考慮，全面反映藥品的社會(huì)價(jià)值。

3.2.2 加強(qiáng)患者的維權(quán)意識(shí)

信息不對(duì)稱是經(jīng)濟(jì)世界的普遍現(xiàn)象，但是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的信息不對(duì)稱現(xiàn)象最為突出。在醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管部門、藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)生和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間普遍存在不同程度的信息不對(duì)稱現(xiàn)象。看病難看病貴的根本原因在于藥品價(jià)格虛高，而藥品價(jià)格虛高的根本原因又在于醫(yī)生和患者間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱。阿羅在1963年對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的開創(chuàng)性研究指出，在醫(yī)療市場(chǎng)中患者極度缺乏信息，比如，對(duì)醫(yī)療服務(wù)何時(shí)需求，需求多少及治療效果等信息都是由醫(yī)生掌控的，這增加了患者消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。

正因?yàn)榛颊咛幱谌鮿?shì)地位，他們對(duì)于如何才是合理治療其所患疾病以及權(quán)利受到侵犯時(shí)該如何維權(quán)這些問題會(huì)有很強(qiáng)的求知欲。如果有這樣的平臺(tái)去供他們學(xué)習(xí)，滿足他們的需求，不僅可以減小他們的弱勢(shì)地位，還能加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的平衡。因此，加強(qiáng)患者的醫(yī)藥知識(shí)，提高他們維權(quán)意識(shí)和維權(quán)能力，是降低藥品經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有效途徑。

3.2.3 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部制度建設(shè)，因病施治，對(duì)癥下藥，合理用藥

實(shí)踐證明，醫(yī)生能夠做到因病施治，合理用藥，不亂開處方，亂給患者用藥，是有效減輕患者藥品經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。因此加強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任心，道德心，每個(gè)醫(yī)生都可以做到履行救死扶傷的職責(zé)，即發(fā)揚(yáng)一切為人民服務(wù)的人道主義精神，在全部的臨床療工作中，無條件地維護(hù)病人的利益，在力所能及的范圍內(nèi)做好每一件事，治療病人疾病，增進(jìn)病人的健康。同時(shí)，每個(gè)醫(yī)生還必須承擔(dān)對(duì)他人、社會(huì)的責(zé)任，增進(jìn)公眾的健康，促進(jìn)社會(huì)的發(fā)展。

醫(yī)療結(jié)構(gòu)應(yīng)首先選用在《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品，因此，衛(wèi)生行政主管部門要根據(jù)近幾年來，各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥情況，合理的確定各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》藥品在其全部用藥中的最低比例和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品的最低備藥比例。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)放醫(yī)務(wù)工作人員的收入時(shí)，應(yīng)堅(jiān)決避免醫(yī)院科室即醫(yī)護(hù)人員的收入與藥品銷售存在直接或間接的關(guān)系。醫(yī)院應(yīng)組織專家小組，不定期的對(duì)醫(yī)院醫(yī)生的用藥情況進(jìn)行檢查評(píng)估，對(duì)于用藥不合理醫(yī)生要處以嚴(yán)重的處罰，而對(duì)于能夠保證合理用藥的醫(yī)生予以一定的獎(jiǎng)勵(lì)，嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲分明。

3.2.4 進(jìn)一步的完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度

我國(guó)現(xiàn)存的藥品招標(biāo)采購(gòu)制度存在一定的問題，受到太多的政府干預(yù)，致使現(xiàn)有的招標(biāo)采購(gòu)制度名存實(shí)亡，并沒有起到降低藥品費(fèi)用的作用。政府作為國(guó)有資產(chǎn)管理者，對(duì)公款投資項(xiàng)目行使一定的監(jiān)督管理權(quán)力是必要的。但如果政府直接干預(yù)招、投標(biāo)活動(dòng)，則可能影響招、投標(biāo)的公平性和公正性，導(dǎo)致出現(xiàn)大量尋租現(xiàn)象和腐敗案件。由于藥品這一商品的特殊性，國(guó)家在藥品招、投標(biāo)方面的控制較多，有些甚至是由衛(wèi)生主管部門直接招標(biāo)。因此，在藥品集中招標(biāo)中就不可避免地產(chǎn)生尋租行為。在機(jī)構(gòu)設(shè)置上，招標(biāo)辦往往是由有關(guān)部門的工作人員組成。如果藥商能把招標(biāo)辦買通，那這個(gè)藥商的藥品往往能夠中標(biāo)。而為企業(yè)尋租成本買單的最終是患者，結(jié)果導(dǎo)致藥品價(jià)格的虛高，患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)的加重。

3.3 制定合理的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度

在研究樣本中可以看到，心血管疾病患者中自費(fèi)的人數(shù)占大多數(shù)，這證明我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還不夠完善。合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度可以有效地降低患者的醫(yī)療費(fèi)用支出，有效的緩解因病致貧，因病返貧的現(xiàn)象，因此要加大這方面的改革力度。

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