侯顯會

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺術(shù)后；并發(fā)癥；處理體會

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.235 文章編號：1004-7484（2013）-06-3056-02

甲狀腺腫瘤臨床上比較多見，多采用手術(shù)治療。而手術(shù)作為一種有創(chuàng)傷的治療手段往往會出現(xiàn)一些術(shù)后并發(fā)癥，有些并發(fā)癥對病人的影響較小，而有些并發(fā)癥則是致命的。針對我院2004年6月——2011年6月手術(shù)治療原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)73例和24例甲狀腺癌患者臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男性35例，女性62例。20歲以下13例，20-40歲38例，40歲以上46例。入院后均完善術(shù)前檢查，明確診斷，詳細(xì)制訂手術(shù)計劃。73例甲亢病人術(shù)前常規(guī)口服盧戈氏液，5-15滴法，再維持5天左右，平均用藥兩周。心率大于80次者加服心得安或倍他樂克控制心率。

1.2 手術(shù)方法 甲狀腺癌患者依據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料和纖支鏡檢查及術(shù)中探查，制定不同的手術(shù)方式。一例行全喉切除，4例行氣管袖狀切除術(shù)，19例行腫瘤削除術(shù)，即把腫瘤和受侵犯的氣管壁切除，保留氣管壁的完整性。甲亢病人行甲狀腺次全切術(shù)保留甲狀腺按年齡、腺體大小、甲狀腺功能決定。術(shù)中均適度暴露喉返神經(jīng)，被膜內(nèi)結(jié)扎甲狀腺下動靜脈分支，緊貼腺體真被摸結(jié)扎甲狀腺懸韌帶及上動靜脈。

1.3 治療結(jié)果 4例出現(xiàn)喉返神經(jīng)（RLN）損傷癥狀6-12月后恢復(fù)，2例出現(xiàn)術(shù)后出血其中1例皮下出血，拆除切口縫線縫扎止血。1例發(fā)生在甲狀腺根治術(shù)后，入手術(shù)室手術(shù)止血。2例永久性甲低，1例永久性甲旁低。1例呼吸道梗阻，為術(shù)中刺激誘發(fā)喉頭水腫，經(jīng)處理后緩解。無甲亢危象、甲亢復(fù)發(fā)病例。

2 討 論

甲狀腺手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥主要有甲亢危象、神經(jīng)損傷、呼吸道梗阻、甲狀旁腺功能低下、甲狀腺功能減退、甲亢復(fù)發(fā)、甲狀腺術(shù)后出血、甲狀腺切口粘連。而保留甲狀旁腺和避免損傷喉返神經(jīng)，是避免甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

2.1 甲亢危象是甲狀腺手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥和主要的死亡原因之一，隨著術(shù)前規(guī)范化和術(shù)中術(shù)后預(yù)防意識的提高，其發(fā)生率在1%左右，其發(fā)生主要原因在術(shù)前準(zhǔn)備不完善、甲亢控制不滿意，腎上腺皮質(zhì)功能異常有關(guān)。病人精神緊張，術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛不全及發(fā)熱為誘發(fā)原因。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時機(jī)，術(shù)前完善準(zhǔn)備、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后嚴(yán)密觀察是預(yù)防甲亢危象發(fā)生的關(guān)鍵。

2.2 神經(jīng)損傷 Jatzko等[1]分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)解剖喉返神經(jīng)（RLN）的甲狀腺手術(shù)，其RLN損傷比不解剖RLN致RLN損傷的發(fā)生率顯著降低兩者差異有顯著性（P<0.01）。這種原因與術(shù)中與術(shù)中解剖的范圍有關(guān)。張誠華[2]分析了15a間甲狀腺手術(shù)后出現(xiàn)暫時性RLN麻痹的臨床資料，損傷后恢復(fù)的時間由長到短依次為牽拉、縫扎、電灼、鉗夾。所以在手術(shù)中暴露RLN時的分離或輕微的牽拉，應(yīng)該不會損傷到RLN的。甲狀腺再手術(shù)RLN損傷率高達(dá)17%。經(jīng)研究表明[3]，RLN的主動解剖和顯露，在甲狀腺次全切與全切術(shù)中可有效避免其損傷。喉上神經(jīng)可內(nèi)外支同時損傷，但以外支損傷常見。預(yù)防主要在于術(shù)中處理上極血管時應(yīng)緊貼甲狀腺上極，不應(yīng)過度分離。

2.3 呼吸道梗阻 術(shù)中氣管插管麻醉、甲狀腺巨大、術(shù)中加用心得安在麻醉藥協(xié)同作用下，易誘發(fā)喉、氣管、支氣管痙攣。甲狀腺巨大，氣管受壓引起軟化，亦易出現(xiàn)呼吸道梗阻。處理應(yīng)急行氣管切開。

2.4 甲狀腺術(shù)后出血，多發(fā)生在甲狀腺次全切或根治術(shù)后24-48小時，若發(fā)現(xiàn)不及時可引起窒息及死亡[4]，其臨床表現(xiàn)為血腫壓迫氣管的呼吸困難伴缺氧表現(xiàn)，而很少有全身表現(xiàn)。甲狀腺術(shù)后出血的急救是非常重要的，急救中會出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥等，進(jìn)一步危及生命。其死亡率可達(dá)50%。近年來使用呼氣末正壓通氣國內(nèi)報道降為20%[5]。防止出血主要是在術(shù)中操作對較小的血管要結(jié)扎而不用電凝，對殘留腺體及創(chuàng)面處理好能夠預(yù)防術(shù)后出血發(fā)生，關(guān)閉切口前應(yīng)仔細(xì)沖洗創(chuàng)面，確信無出血后在關(guān)閉切口。而皮下出血，僅僅需拆除切口縫線縫扎止血即可，臨床亦常見。

2.5 甲狀腺切口粘連主要是 ①皮膚與頸闊肌、頸淺筋膜或舌骨下肌群的粘連。②頸筋膜淺層、舌骨下肌群的錯位縫合或與胸鎖乳突肌的異常粘連。③氣管或殘留甲狀腺及周圍組織與前方舌骨下肌群等組織之間的粘連。而氣管或殘留甲狀腺及周圍組織與前方舌骨下肌群等組織之間的粘連是最重的，不但使患者感到明顯的頸部緊縮感及吞咽時牽拉感，而且嚴(yán)重時可有聲音的改變。其理想的處理方法是不橫斷舌骨下肌群[6]，如果甲狀腺過大需橫斷甲狀腺外被摸時應(yīng)保護(hù)好外被摸，縫合切口前再盡量牽回縫合。甲狀腺外被摸在預(yù)防甲狀腺術(shù)后切口粘連中亦有重要作用。

2.6 甲狀旁腺功能低下 甲狀腺全切除術(shù)后甲旁腺功能低下率可達(dá)15%。主要是術(shù)中甲狀腺被誤切或因鉗夾、逢扎、甲狀腺缺血等。手術(shù)切除甲狀腺上極時要保留其后方的甲狀旁腺，在處理甲狀腺下動脈時要囊內(nèi)結(jié)扎以保證甲狀旁腺的血液供應(yīng)。如手術(shù)中誤切甲狀旁腺，則應(yīng)移植于胸鎖乳突肌內(nèi)，以利于術(shù)后維持甲狀旁腺功能。一般保留2個甲狀旁腺，術(shù)后不至于發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下。

2.7 甲亢復(fù)發(fā)和甲低 甲狀腺術(shù)中保留甲狀腺組織多少才能在保證治療效果的前提下避免出現(xiàn)術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)和甲低是困擾外科醫(yī)師的問題。保留甲狀腺組織2-12g平均6.1g，多保留1g甲狀腺組織甲狀腺功能正常增加6.9%，甲低發(fā)生率降低8.9%。經(jīng)驗(yàn)以雙側(cè)各保留拇指大小為佳。

廣泛的甲狀腺切除是治療甲狀腺疾病的有效方法。而甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥則是可預(yù)防可處理的，在手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)方式的選擇遵循原則的同時，熟練的外科技術(shù)和術(shù)后處理可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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[4] 唐平章.重視甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防.中國耳鼻喉頭頸外科，2007，14：321-324.

[5] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1676-1682.

[6] 王平瑜，歐陽貞紅，常華等.預(yù)防甲狀腺手術(shù)后切口瘢痕形成的技術(shù)改進(jìn)[J].中國實(shí)用外科雜志，2001，21（2）：77.