劉清輝

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；膽囊切除；開腹手術(shù)；相關(guān)問題；探討

自1987年Mouret首次完成電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）后，LC迅速發(fā)展起來。近年來，隨著設(shè)備的更新、術(shù)式的改進及術(shù)者水平的提高，適應(yīng)癥正不斷的發(fā)生改變。近年來，LC取得的成就有目共睹，但不可否認(rèn)的是仍然具有局限性，實際操作中常常面臨中轉(zhuǎn)開腹的情況，本文將對腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)問題的探討。

1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)優(yōu)點

LC較傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)點顯而易見，體現(xiàn)在以下方面：①美觀：傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口較大，一般8cm左右，術(shù)后瘢痕大，而LC切口僅0.5cm-1cm，基本不留疤痕，患者容易接受；②痛苦輕：LC切口較小，對機體的創(chuàng)傷相對較小，術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減輕；③恢復(fù)快：由于LC的手術(shù)空間相對密閉，對腹腔其他臟器的干擾較少，術(shù)后恢復(fù)時間明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)；④出血少：LC無需開關(guān)腹，手術(shù)時間明顯縮短。LC局部解剖時對于血管處理的更精細(xì)，術(shù)中幾乎不出血；⑤住院時間短：患者術(shù)后3-5d即可出院。

2 中轉(zhuǎn)開腹原因

雖然LC具有其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，但在實際操作中并不能全部成功。在實際操作時往往需根據(jù)實際情況轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的原因很多，就其疾病狀況而言，文獻報道[1-4]中轉(zhuǎn)開腹的主要原因有腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連、無法控制的術(shù)中出血、膽囊胃腸內(nèi)瘺形成以及膽道的解剖變異等情況。如在急性膽囊炎時，膽囊因充血水腫較重，致使Calot三角解剖結(jié)構(gòu)不清楚，最終難免中轉(zhuǎn)開腹。此外，膽囊炎反復(fù)發(fā)作者以及有上腹部手術(shù)史者，會導(dǎo)致腹腔內(nèi)的嚴(yán)重粘連，致使LC操作困難而中轉(zhuǎn)開腹。長期膽囊結(jié)石嵌頓會造成局部膽囊壁缺血壞死，從而形成膽囊胃腸瘺，如果無法在腹腔鏡下有效處理該種情況，則須中轉(zhuǎn)開腹[5]。

術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)也是影響中轉(zhuǎn)開腹的一個重要因素[6]。LC存在顯著的學(xué)習(xí)曲線，成熟的術(shù)者需要進行大量的觀摩和練習(xí)，并且不斷總結(jié)每例手術(shù)的心得體會，才能使自己的技術(shù)不斷完善[7-8]，這不僅說明中轉(zhuǎn)開腹的又一原因來自于術(shù)者本身。翻閱文獻不難發(fā)現(xiàn)許多中心報道，LC近年來中轉(zhuǎn)開腹率明顯低于其早年的中轉(zhuǎn)開腹率。

3 中轉(zhuǎn)開腹的意義

目前，LC作為膽囊良性疾病外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]，較開腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC）有較多優(yōu)勢，但LC仍存在一定的局限性，OC仍然是LC堅實的后盾[10]。對于LC操作難度大、中轉(zhuǎn)開腹可能性較高的病例我們應(yīng)直接選擇OC，這樣不僅可以縮短手術(shù)時間，還可以減少患者的痛苦以及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。盲目地追求微創(chuàng)效果不僅會影響遠(yuǎn)期的療效，還可以導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。每一位LC術(shù)者都應(yīng)該清醒的認(rèn)識中轉(zhuǎn)開腹并不意味著手術(shù)的失敗，更不是手術(shù)并發(fā)癥，而是術(shù)者對患者采取的更為安全、有效的治療手段[7]。一切的治療手段都應(yīng)以患者的安全和手術(shù)的質(zhì)量為前提，必要情況下的及時中轉(zhuǎn)開腹不僅減少了術(shù)中無效的操作和手術(shù)的創(chuàng)傷，而且更重要的是避免了整個治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

4 降低中轉(zhuǎn)開腹率

良好的術(shù)前評估是降低中轉(zhuǎn)開腹的主要因素。術(shù)前的評估主要包括術(shù)前對患者疾病的診斷、手術(shù)的難度以及術(shù)者對自身手術(shù)技術(shù)的充分評估。術(shù)前明確的診斷決定了手術(shù)方式的選擇。例如患者有胰腺炎病史、黃疸史或合并膽總管結(jié)石，患者既可以行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石又可以直接行開腹手術(shù)，這種情況下，應(yīng)以手術(shù)質(zhì)量和患者安全為前提，根據(jù)自身的技術(shù)水平選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。對于術(shù)前已經(jīng)考慮有膽囊癌、膽囊胃腸內(nèi)瘺的患者，則應(yīng)直接行開腹手術(shù)。通常通過對危險因素進評估，可以指導(dǎo)手術(shù)的決策。LC中轉(zhuǎn)開腹的危險因素如下：膽囊炎癥重，Calot三角解剖困難較大；B超明確提示膽囊窩積液，說明炎癥嚴(yán)重，LC難度大[11-12]。膽囊結(jié)石病史已超過2年、并且近半年發(fā)作頻數(shù)≥2次，說明腹腔內(nèi)粘連可能性大。危險因素越多，LC中轉(zhuǎn)開腹的可能性就會越大。術(shù)者通過對危險因素的評估，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗，則可以指導(dǎo)手術(shù)的決策。

5 對術(shù)者的要求

一個合格的腔鏡醫(yī)生必須經(jīng)過腹腔鏡外科的正規(guī)培訓(xùn)，了解腹腔鏡外科的特點，熟練掌握腹腔鏡外科技術(shù)；在開展初期要有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師指導(dǎo)；對膽道系統(tǒng)的解剖和病變有清楚的了解；在操作時需做到輕柔、細(xì)心、耐心、準(zhǔn)確；必須根據(jù)病理改變特點以及術(shù)者的技術(shù)水平，正視腹腔鏡技術(shù)的局限性，正確判斷病情，必要時及時中轉(zhuǎn)開腹[13]。術(shù)者需按照規(guī)定扶鏡50例后才可動手操作，從而保障手術(shù)質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生[14]。高超的技術(shù)水平，并嚴(yán)格把握適應(yīng)證，規(guī)范手術(shù)操作規(guī)程及正確掌握中轉(zhuǎn)開腹的時機，是對LC術(shù)者的基本要求，也是每位術(shù)者應(yīng)該追求的境界。

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