江曙光　洪松　張建

【摘要】 目的 探討爪形肋骨接骨板內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折的作用及臨床應(yīng)用效果。方法 對(duì)75例多發(fā)肋骨骨折采用爪形肋骨接骨板內(nèi)固定治療。結(jié)果 所有患者均獲1-12個(gè)月的隨訪，拍x線復(fù)查骨折線模糊或消失，無(wú)骨折不愈合，術(shù)后胸廓穩(wěn)定性增加。結(jié)論 應(yīng)用爪形肋骨接骨板治療多發(fā)肋骨骨折操作簡(jiǎn)便，固定可靠，臨床效果滿意。

【關(guān)鍵詞】 胸部外傷；肋骨骨折；內(nèi)固定；爪形肋骨接骨板

胸部創(chuàng)傷約占總創(chuàng)傷的10%-15%，肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷最常見(jiàn)的形式[1]，傳統(tǒng)治療多發(fā)肋骨骨折及連枷多采取局部加壓包扎，肋骨牽引等，固定效果差。臨床已逐漸采用內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折。2010年01月至2012年12月，我院采用爪形肋骨接骨板行肋骨內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折75例，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組75例，其中男性50例，女性25例；年齡17-75歲，平均46歲。致傷原因：交通事故傷52例，擠壓傷13例，高處墜落傷8例，鈍擊傷2例。閉合傷68例，開(kāi)放性損傷7例。患者主要臨床癥狀為胸痛、呼吸困難等。肋骨骨折4-10根，中位數(shù)6根；骨折范圍2-11肋。連枷胸15例。合并外傷性血胸18例，外傷性氣胸19例，外傷性血?dú)庑?6例；胸內(nèi)臟器損傷23例，其中膈肌破裂2例，心包破裂2例，肺挫傷19例；胸部以外合并外傷20例其中鎖骨骨折6例，肩胛骨骨折4例，四肢骨折5例。

1.2 術(shù)前處理 患者入院后立即給與吸氧、心電監(jiān)護(hù)，并行止血、預(yù)防感染等對(duì)癥支持處理。合并血胸、氣胸或血?dú)庑鼗颊咝行厍婚]式引流，肋骨帶臨時(shí)包扎固定。鎖骨骨折患者給與鎖骨帶固定，四肢骨折患者給予石膏托或夾板固定；腦挫傷患者給予甘露醇、利尿劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物保守治療，待病情較穩(wěn)定后行肋骨內(nèi)固定術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 患者采用靜脈復(fù)合全麻，健側(cè)臥位。對(duì)13例胸內(nèi)臟器損傷行剖胸探查術(shù)者給與雙腔氣管插管，其余給與單腔氣管插管。根據(jù)肋骨骨折發(fā)生部位選擇切口位置，縱切口、前外側(cè)切口或后外側(cè)切口。盡可能保留背闊肌完整，將切口牽開(kāi)，充分游離胸壁各組肌群，確定目標(biāo)肋骨，沿肌纖維方向鈍性分離，顯露骨折斷端，清除血塊及無(wú)生機(jī)組織，剝離骨折兩端1-2cm骨膜。手術(shù)僅對(duì)錯(cuò)位明顯和穩(wěn)定性差的肋骨行內(nèi)固定。術(shù)畢行剖胸探查者常規(guī)放置胸腔閉式引流管，未行剖胸探查者常規(guī)放置胸腔閉式引流管，縫合破裂胸膜及胸壁各層。肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定后可同時(shí)進(jìn)行鎖骨、四肢骨折內(nèi)固定。術(shù)后鼓勵(lì)患者咯痰及做深呼吸運(yùn)動(dòng)，3-5d觀察引流管引流液情況，結(jié)合胸部x線片拔除引流管。

2 結(jié) 果

全組病例均獲隨訪，訪問(wèn)時(shí)間1個(gè)月-12個(gè)月，平均6個(gè)月。術(shù)后胸廓塌陷得到明顯糾正，胸廓穩(wěn)定性增加，反常呼吸糾正。切口1期愈合，全組無(wú)一例死亡。術(shù)后3個(gè)月-12個(gè)月取爪形接骨板1例（有排異反應(yīng)）。在2-3個(gè)月拍片復(fù)查骨折線模糊或消失，無(wú)后遺癥。

3 討 論

爪形肋骨接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折適用于以下患者：①有剖胸探查指證在剖胸探查術(shù)中附帶作肋骨內(nèi)固定者。附帶作肋骨內(nèi)固定增加的手術(shù)創(chuàng)傷小，使肋骨對(duì)位對(duì)線良好，愈合時(shí)間短，胸廓有較強(qiáng)的支撐，可早期下床活動(dòng)，便于咯痰，減少肺部并發(fā)癥。本組有23例剖胸探查，同時(shí)行肋骨內(nèi)固定，均獲良好效果。②骨折斷端移位明顯或刺破肺等臟器可能性極大者。③連枷胸，胸壁浮動(dòng)，發(fā)生反常呼吸者。連枷胸患者的死亡率明顯上升。對(duì)連枷胸的治療長(zhǎng)期以來(lái)一直存在爭(zhēng)議。與單純機(jī)械通氣治療相比，早期手術(shù)治療能明顯減少機(jī)械輔助通氣的時(shí)間及降低其使用率、患者整體病死率低。且在疼痛控制方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。受傷后手術(shù)治療連枷胸可減少總的住院時(shí)間，改善通氣儲(chǔ)備功能，明顯減少康復(fù)后呼吸功能受損和胸廓畸形。本組有連枷胸12例經(jīng)肋骨內(nèi)固定治療，均痊愈出院。④劇烈胸痛強(qiáng)烈要求手術(shù)者。肋骨骨折常有骨折端壓迫肋間神經(jīng)引起的劇烈疼痛。本組有6例患者強(qiáng)烈要求手術(shù)，經(jīng)肋骨內(nèi)固定治療后疼痛明顯減輕。⑤既往有肺部疾病的老年患者。該類患者原來(lái)肺功能即較差，再加上肋骨骨折劇烈的疼痛，畸形愈合術(shù)后肺儲(chǔ)備功能不足，應(yīng)積極行內(nèi)固定治療。

手術(shù)重要盡量減少創(chuàng)傷。嚴(yán)格掌握剖胸探查指證，以避免不必要的剖胸探查帶來(lái)的創(chuàng)傷。有剖胸探查指證但估計(jì)胸腔內(nèi)臟器損傷不嚴(yán)重，最好先做胸腔鏡探查術(shù)，盡量在胸腔鏡下處理，以減少胸壁的創(chuàng)傷。本組有10例患者行胸腔鏡探查術(shù)，其中有9例胸腔鏡下完成手術(shù)，只有1例右上肺毀損，改作剖胸右上肺葉切除術(shù)。有條件者術(shù)前盡量通過(guò)胸部CT三維重建定位，術(shù)中可準(zhǔn)確暴露骨折斷端，縮短手術(shù)時(shí)間，避免因過(guò)度牽拉導(dǎo)致肌肉，肋間神經(jīng)、血管的損傷，有利于患者早期康復(fù)及對(duì)胸廓外觀要求。術(shù)中避免損傷胸壁肌肉，保持背括約肌完整，保持肌肉彈性，對(duì)術(shù)后肌肉功能恢復(fù)，維持有效的呼吸功能有幫助。小切口切開(kāi)皮膚及胸壁軟組織后，將切口牽開(kāi)，沿著骨折端方向分離，如果骨折端相距較遠(yuǎn)，可以另作一小切口，不必太延長(zhǎng)切口。術(shù)中不必固定所有骨折肋骨，研究表明見(jiàn)第4-8肋骨行內(nèi)固定已足夠。如固定過(guò)多，反而增加不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，引起術(shù)后胸壁僵硬，活動(dòng)受限。嚴(yán)重的胸壁塌陷及胸壁軟化者多有肋骨多處骨折，但以兩處居多，此時(shí)可取離弧線切口最近骨折端固定，另一處骨折端可不做處理。術(shù)中應(yīng)避免損傷胸膜，對(duì)于細(xì)小的胸膜裂口可用細(xì)絲線修補(bǔ)縫合，因?yàn)槭中g(shù)操作時(shí)間段，不會(huì)影響患者呼吸；如果術(shù)后胸部x線片證實(shí)腔內(nèi)積氣，給予穿刺抽氣可解決問(wèn)題，一般不需要安放胸管；若術(shù)前已安放胸管，可不予縫合胸膜。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊春明.外科學(xué)原理與實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，6：71.

[2] 孫玉鶚.胸外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004，58：519.