李琦等

關(guān)鍵詞 循證醫(yī)學(xué) 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 價(jià)值

循證醫(yī)學(xué)（EBM）近年在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的迅速興起，為以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主的臨床醫(yī)學(xué)注入了新的活力。循證醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)上形成的循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的一次飛躍，是21世紀(jì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展將改變檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀，面對循證醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)帶來的挑戰(zhàn)，檢驗(yàn)人員應(yīng)積極開展循證實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)的應(yīng)用研究，探索循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的途徑，提供以患者為中心的最佳實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)技術(shù)及實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)服務(wù)。

循證醫(yī)學(xué)與循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本概念

循證醫(yī)學(xué)于1992年由美國醫(yī)學(xué)會雜志首先提出，其定義為“應(yīng)用最佳證據(jù)，通過謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確而明智的確認(rèn)和評估，作出醫(yī)學(xué)決策的實(shí)踐活動”。循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)就是將最新的研究成果應(yīng)用到各自的專業(yè)領(lǐng)域中，認(rèn)真明確與合理地應(yīng)用現(xiàn)存的證據(jù)，決定對具體患者的診斷方法。也就是，任何臨床的診治決策，必須建立在當(dāng)前最好的研究數(shù)據(jù)與臨床專業(yè)知識和患者的價(jià)值相結(jié)合的基礎(chǔ)上。

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是一門以試驗(yàn)為基礎(chǔ)的學(xué)科，診斷試驗(yàn)的設(shè)計(jì)是否科學(xué)、操作過程是否規(guī)范、結(jié)果判讀是否準(zhǔn)確都將直接影響到檢測結(jié)果的可信度，而每一項(xiàng)檢測結(jié)果都是臨床診斷決策的直接證據(jù)來源，其可信度和等級的高低直接影響到臨床診斷決策和患者的健康。長期以來，檢驗(yàn)人員只滿足于簡單的技術(shù)操作，對檢測結(jié)果的臨床價(jià)值、可信度及診斷試驗(yàn)方法的科學(xué)性缺少合理的評估；對許多臨床上難以理解或解釋的檢測結(jié)果很少做出正面的回答，常常過多的依賴或相信權(quán)威和慣例，與臨床缺少有效的溝通。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)給檢驗(yàn)人員帶來了新的挑戰(zhàn)。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是按照循證醫(yī)學(xué)“以當(dāng)前最好的證據(jù)為基礎(chǔ)”的原則，用臨床流行病學(xué)的方法學(xué)規(guī)范檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究設(shè)計(jì)和文獻(xiàn)評價(jià)，用當(dāng)前最好的檢測技術(shù)和質(zhì)量控制體系對檢測結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制和評價(jià)，任務(wù)是向臨床醫(yī)師提供反映患者真實(shí)情況的證據(jù)。

循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的應(yīng)用

循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)要求實(shí)驗(yàn)室人員提高自身素質(zhì)，更多地致力于診斷方法的評估、診斷試驗(yàn)精確度及診斷結(jié)果對臨床健康結(jié)局的影響，要加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系，這也是循證實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)要研究和解決的問題。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)要求檢驗(yàn)工作者更多地關(guān)注檢驗(yàn)方法評估、檢驗(yàn)與臨床的溝通以及檢驗(yàn)結(jié)果對健康結(jié)局的影響。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)要求檢驗(yàn)人員在從業(yè)過程中要始終學(xué)習(xí)檢驗(yàn)基礎(chǔ)理論，不斷更新知識和提高實(shí)驗(yàn)操作技能，要用最先進(jìn)、最可靠的檢驗(yàn)結(jié)果（證據(jù)）為患者服務(wù)。對于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)日常工作中的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，如果檢驗(yàn)結(jié)果不能對臨床診斷起到?jīng)Q策性的影響作用或者兩者根本沒有相關(guān)性的話，即使試驗(yàn)方法科學(xué)、檢驗(yàn)操作過程簡單規(guī)范、結(jié)果準(zhǔn)確也不能用于臨床診斷。比如：血清甲胎蛋白（AFP）在原發(fā)性肝癌診斷中的價(jià)值，測定116例晚期原發(fā)性肝癌患者AFP，發(fā)現(xiàn)升高104例（89.6%）；對照組是沒有肝癌的其他患者，他們多數(shù)AFP水平較低。因此血清AFP測定靈敏度高，特異性強(qiáng)，是一項(xiàng)篩選原發(fā)性肝癌的重要指標(biāo)。

開展循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的重要性

評價(jià)診斷試驗(yàn)方法的科學(xué)性：隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，檢驗(yàn)項(xiàng)目不斷增多。這么多的檢驗(yàn)項(xiàng)目對臨床究竟能起到什么作用，其臨床價(jià)值如何，就需要檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)工作者依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的方式，對各個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目作出客觀的評價(jià)。循證實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)通常從以下4個(gè)方面考察一個(gè)診斷試驗(yàn)的科學(xué)性與否：試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)進(jìn)行了“盲法”比較；是否每個(gè)被檢者都經(jīng)過金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)檢查（金標(biāo)準(zhǔn)是指目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)診斷某疾病的最佳方法，有金標(biāo)準(zhǔn)對照研究的試驗(yàn)可以獲得諸如敏感性、特異性等方法學(xué)評價(jià)指標(biāo)）；所研究患者的樣本是否包括臨床實(shí)踐中將使用診斷試驗(yàn)的各種患者，即試驗(yàn)中病例的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)要充分考慮病例的代表性，否則樣本資料得出的結(jié)論不能適用于所研究的群體；診斷試驗(yàn)的精確性和重復(fù)性，即在試驗(yàn)條件完全相同的時(shí)候獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程序。例如：通過大量的臨床實(shí)踐及統(tǒng)計(jì)資料顯示BT試驗(yàn)和玻片法的CT試驗(yàn)雖然操作簡單，但缺乏預(yù)測外科出血的診斷價(jià)值，不應(yīng)使用，我國衛(wèi)生部已經(jīng)明文淘汰這2個(gè)檢測項(xiàng)目。

剔除不適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查：有報(bào)道，現(xiàn)在的診斷技術(shù)有很大的浪費(fèi)和濫用，通過對實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目的系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，34%～95%的時(shí)候使用不當(dāng)，甚至是不必要的，對于不適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)檢查造成的經(jīng)濟(jì)損失是明顯的。因此，優(yōu)秀的實(shí)驗(yàn)室服務(wù)除了提供快速、準(zhǔn)確的結(jié)果外，還需保證提供的信息對臨床決策有用。該怎樣為臨床提供有用的信息，需要循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的方法篩選診斷疾病的最佳決策。

評價(jià)新的檢測儀器、項(xiàng)目、指標(biāo)的實(shí)用性，指導(dǎo)檢驗(yàn)新技術(shù)、新方法的應(yīng)用：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)展迅速，新的檢測儀器、項(xiàng)目、指標(biāo)不斷涌現(xiàn)，檢驗(yàn)人員必須了解和研究這些新項(xiàng)目、新儀器的優(yōu)越性，以便向臨床醫(yī)生推薦和幫助醫(yī)生選擇，如血糖計(jì)的出現(xiàn)是否可取代傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室血漿葡萄糖檢測；幽門螺旋桿菌的諸多病原學(xué)檢測方法中，孰優(yōu)孰劣；谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶（GST）檢測與常規(guī)肝功能檢測（ALT、AST、ALP）比較在反映肝細(xì)胞損害的敏感性和特異性如何等臨床常見問題都是循證實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用研究范疇，也是解決這些問題的必由之路。循證實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)可以對這些指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，通過隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）和薈萃分析對其進(jìn)行分析。很多新技術(shù)通過循證后已廣泛應(yīng)用于臨床，對臨床非常有價(jià)值。同時(shí)，如果沒有證據(jù)地拒絕某項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目，也將阻礙新技術(shù)的推廣使用及檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

檢驗(yàn)人員如何應(yīng)對循證檢驗(yàn)帶來的挑戰(zhàn)

循證醫(yī)學(xué)要求今天的檢驗(yàn)工作者要更多地關(guān)注檢驗(yàn)方法的評估、檢驗(yàn)與臨床的溝通以及檢驗(yàn)結(jié)果對健康結(jié)局的影響。面對循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)帶來的挑戰(zhàn)，檢驗(yàn)人員要有循證的意識，不僅注重檢驗(yàn)技術(shù)的提高，更應(yīng)該善于發(fā)現(xiàn)和提出日常工作中存在的問題，善于利用循證醫(yī)學(xué)的現(xiàn)有成果，并積極開展循證實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)學(xué)應(yīng)用研Bax、究，為臨床診斷和鑒別診斷提供有應(yīng)用價(jià)值的檢驗(yàn)結(jié)論，即最佳醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)“證據(jù)”，切實(shí)使檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)為臨床和患者服務(wù)。

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代科學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)與生物醫(yī)學(xué)滲透結(jié)合的一門多學(xué)科交叉的醫(yī)學(xué)應(yīng)用技術(shù)科學(xué)，國內(nèi)外學(xué)者都對當(dāng)今的實(shí)驗(yàn)診斷給予非常高的評價(jià)，明確“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)”而非“醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)”在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要地位，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，實(shí)踐循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)將會把檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)帶入一個(gè)嶄新的境地。