張康鑫等

摘 要 目的：探討兩種不同內(nèi)固定方法對(duì)治療成人股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床療效。方法：對(duì)51例成人股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者行逆行交鎖髓內(nèi)針或股骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果：51例患者經(jīng)3～36個(gè)月隨訪，骨折愈合良好，膝關(guān)節(jié)功能良好。結(jié)論：對(duì)股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者應(yīng)根據(jù)不同情況采取不同內(nèi)固定方法。

關(guān)鍵詞 股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折 交鎖髓內(nèi)針 股骨遠(yuǎn)端解剖鋼板 內(nèi)固定術(shù)

股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折為繼發(fā)于高能量損傷的不穩(wěn)定性骨折，且屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或近關(guān)節(jié)骨折，并發(fā)癥較多，容易引起伸膝裝置粘連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折愈合延遲等并發(fā)癥[1]，所以治療上應(yīng)遵循解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期適當(dāng)功能鍛煉的原則，是防止并發(fā)癥的關(guān)鍵。2005年3月～2010年3月對(duì)51例成人股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者行逆行交鎖髓內(nèi)針或股骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，無(wú)骨不連發(fā)生，兩種手術(shù)方法均療效良好，臨床資料報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者51例，男35例，女16例，年齡21.5～63.2歲，平均37.3歲。受傷類型主要高處墜落傷、碾壓傷、擠壓傷等。中開(kāi)放性損傷3例。按Muller分型：A型：14例，C1型8例，C2型12例，C3型17例。其中逆行交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定29例，股骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板22例。

治療方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉或插管全麻，患者仰臥于手術(shù)臺(tái)，常規(guī)消毒、鋪巾。根據(jù)不同內(nèi)固定方法，選擇大腿外側(cè)或前外側(cè)不同長(zhǎng)度切口，直視下復(fù)位后分別置入髓內(nèi)針或解剖鋼板。放置引流條，縫合切口。根據(jù)固定后穩(wěn)定程度決定是否加用石膏外固定。

術(shù)后處理：常規(guī)應(yīng)用抗菌素3～7天預(yù)防感染，早期行股四頭肌舒縮功能鍛煉，無(wú)石膏固定7～10天后行主動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可配合CPM機(jī)被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)。

結(jié) 果

本組患者51例，經(jīng)3～36個(gè)月隨訪，骨折愈合良好，療效標(biāo)準(zhǔn)按陸裕樸標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)29例，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，髕上10cm雙側(cè)大腿周徑基本正常，行走無(wú)明顯跛行；良15例，膝關(guān)節(jié)功能接近正常，快速行走時(shí)有跛行，髕上10cm雙側(cè)大腿周徑相差<2cm；可5例，有時(shí)疼痛，有肌萎縮，屈伸受限，但>90°，平地行走無(wú)跛行，上、下樓及下蹲不便；差2例，疼痛，有肌萎縮，屈伸受限且<90°，跛行、上下樓梯及下蹲困難。優(yōu)良率86.2%，全部病例無(wú)骨不連發(fā)生，療效滿意。

討 論

股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折均屬不穩(wěn)定性骨折，且屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或近關(guān)節(jié)骨折，并波及到負(fù)重關(guān)節(jié)面，精確的解剖復(fù)位極為重要，以恢復(fù)正常的股脛及髕股關(guān)節(jié)的關(guān)系[3]。如處理不當(dāng)容易引起膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連等并發(fā)癥，所以應(yīng)盡量解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，這樣可以早期功能鍛煉，盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。

股骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板具有多平面外形，鋼板頭部寬而薄，與外側(cè)股骨解剖形態(tài)類似，鋼板與骨骼外形匹配，與股骨遠(yuǎn)端貼合好，術(shù)中不需要塑性，對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折，可用鎖定鋼板做支撐，起到內(nèi)固定支架的作用，不會(huì)因?yàn)楣钦蹓K的移位而變化，達(dá)到解剖復(fù)位。

近年來(lái)，內(nèi)固定有向髓內(nèi)固定發(fā)展的趨勢(shì)，因髓內(nèi)固定具有良好的生物力學(xué)特性，具有良好抗疲勞、抗短縮、抗旋轉(zhuǎn)作用，機(jī)械強(qiáng)度大，其穩(wěn)定性可滿足術(shù)后早期功能鍛煉和部分負(fù)重的需求。逆行交鎖髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)符合股骨遠(yuǎn)端生物力學(xué)的要求，接近下肢力線，為均分負(fù)荷型內(nèi)固定器械，且能有效防止短縮和旋轉(zhuǎn)；術(shù)中軟組織剝離少，不破壞外骨膜，對(duì)骨折端血循環(huán)破壞少，有利于骨折愈合；操作方便；可大大縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中出血，是治療股骨遠(yuǎn)端骨折的一種理想方法[4]。但也有一些不足，如骨折粉碎嚴(yán)重時(shí)，骨折塊會(huì)因過(guò)早負(fù)重?cái)D壓而再度移位，關(guān)節(jié)內(nèi)入口也能引起膝關(guān)節(jié)僵硬和髕股關(guān)節(jié)問(wèn)題，所以其不適用嚴(yán)重粉碎性骨折和低位髁骨折。

關(guān)于植骨問(wèn)題由于股骨遠(yuǎn)端髓腔大、骨量少，對(duì)于骨質(zhì)碎裂嚴(yán)重，有松質(zhì)骨壓縮，皮質(zhì)不完整者，均應(yīng)行自體髂骨植骨術(shù)，骨量的充實(shí)對(duì)骨折復(fù)位后的穩(wěn)定有重要作用，并能促進(jìn)早期骨折愈合。

綜上所述，股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是一種較為嚴(yán)重的骨折，治療復(fù)雜，并發(fā)癥較多，應(yīng)根據(jù)不同情況選用不同內(nèi)固定方法。臨床上應(yīng)盡可能應(yīng)用髓內(nèi)釘固定，否則可用遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板固定。

參考文獻(xiàn)

1 田勇，卡索.股骨遠(yuǎn)端骨折的研究進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2004，12（12）：936-937.

2 陸裕樸，需來(lái)趟.部分切除術(shù)治療髕骨橫斷骨折及一端粉碎性骨折的遠(yuǎn)期療效[J].中華骨科雜志，1985，5（5）：280.

3 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：1020.

4 徐林，陳炎城，鄧江.逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨髁上骨折58例臨床探討[J].創(chuàng)傷外科雜志，2005，7（2）：139-140.