王曉蕓 張繼彪 劉振花 高果

【摘 要】目的：探討治療股骨頭壞死的物理康復(fù)治療方法 ，并觀察其治療效果。方法：采用中頻、旋磁、微波療法，配合推拿、牽引，并結(jié)合自主鍛煉、器械訓(xùn)練等綜合治療，治療期為3個月。以髖關(guān)節(jié)功能測定及 X線片改變作療效標(biāo)準(zhǔn)評價。結(jié)果：3例病例均由治療前評價一般提高到治療后評價優(yōu)，優(yōu)良率 100 %。結(jié)論：中頻、旋磁、微波療法結(jié)合推拿牽引和體育療法能顯著地減輕股骨頭壞死的臨床癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能，延緩股骨頭塌陷的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】股骨頭壞死；康復(fù)；療效

1 資料與方法

1.1一般資料

本組3例股骨頭壞死患者，均為男性，年齡分別為44歲、46歲、49歲。均由于光氣中毒后出現(xiàn)嚴重肺水腫而使用大量激素治療后3-6個月發(fā)病。

1.2主要癥狀

發(fā)病初期表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性的髖關(guān)節(jié)或其周圍關(guān)節(jié)的隱痛、鈍痛，活動后加重，進一步發(fā)展導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的功能障礙，從間斷性疼痛逐漸發(fā)展到持續(xù)性疼痛，再由疼痛引發(fā)肌肉痙攣、關(guān)節(jié)活動受到限制，若失于治療則最后可發(fā)展為股骨頭塌陷或股骨頭半脫位，造成嚴重致殘而跛行。體征：局部有深壓痛，內(nèi)收肌止點壓痛，4字試驗陽性，外展、外旋或內(nèi)旋活動受限，患肢縮短小于2.6cm，無肌肉萎縮，半脫位體征，有時軸沖痛陽性。X線片顯示股骨頭表面不光滑，髖關(guān)節(jié)間隙變窄，骨小梁排列混亂，股骨頭表面有明顯的囊性病變，其中一例有骨頭塌陷。

1.3 病理分型標(biāo)準(zhǔn)[1]

Ⅰ期：髖部無癥狀，X線片示股骨頭有輕微密度增高，或有點狀密度增高區(qū)。

Ⅱ期：髖部無癥狀，X線片示股骨頭密度明顯增高（全部或部分），無塌陷。

Ⅲ期：癥狀輕微，X線片示股骨頭負重區(qū)有軟骨下骨折或新月征。

Ⅳ期： 髖部疼痛，呈陣發(fā)性或持續(xù)性，跛行及功能受限。X線片示股骨頭扁平或死骨區(qū)塌陷。

Ⅴ期： 髖部疼痛明顯。X線示死骨破裂，髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨密度更加硬化。

Ⅵ期：髖部疼痛嚴重。有的疼痛較Ⅴ期減輕。X線片示股骨頭肥大變形，半脫位，髖臼不光滑，甚或硬化增生。

根據(jù)以上病理分型標(biāo)準(zhǔn)，本組三例患者均為Ⅳ期表現(xiàn)。

1.4 功能康復(fù)與訓(xùn)練

1.4.1功能康復(fù)的原則：

功能鍛煉要在接受治療后疼痛緩解、病情穩(wěn)定后，在專業(yè)人員指導(dǎo)下進行?？祻?fù)治療循序漸進，持之以恒。功能鍛煉中出現(xiàn)疼痛加重時可適當(dāng)減少運動量或服用鎮(zhèn)痛藥物，待疼痛緩解或減輕后逐漸增加運動量，以主動非負重鍛煉為主。

1.4.2 康復(fù)措施

1.4.2.1停用皮質(zhì)激素，避免負重，建議拄拐杖，減減輕髖關(guān)節(jié)負重，避免服用止痛藥。

1.4.2.2 中頻電治療。每次治療30分鐘，10天為一療程，，均治療6療程。

1.4.2.3關(guān)節(jié)松動手法。持續(xù)牽引拔伸患側(cè)髖關(guān)節(jié)1分鐘，在持續(xù)牽引下施抖法于患髖3次，并被動活動（內(nèi)受/外展內(nèi)旋外旋前屈后伸）每天兩次。

1.4.2.4 騎單車康復(fù)訓(xùn)練：每次30分鐘，每天上下午各一次，專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)訓(xùn)練。

1.4.2.5按摩康復(fù)：依據(jù)《現(xiàn)代基礎(chǔ)臨床按摩治療》治療方法對以下兩部分肌群康復(fù)治療①臀部肌肉 臀大肌覆蓋臀中肌和大部分臀小肌，臀部的許多治療手法可應(yīng)用于所有這三處肌肉，特別是外側(cè)，唯一的區(qū)別是是在手法治療目的和深度。②髖部深層外旋肌 這部分肌肉按摩包括梨狀肌、上孖肌、下孖肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌、股方肌。[2]

1.4.2.6熱敷治療：用紗布包裹2次煎完后的藥渣，再加水煎煮，取出冷卻至患者耐受溫度后置于腹股溝，大腿外側(cè)、后側(cè)熱敷，每日2～3次，每次30～60 min。另還可結(jié)合中藥貼劑膏藥治療。

1.4.2.7針灸治療：十二經(jīng)中的環(huán)跳穴，承扶穴，秩邊穴等，再加疼痛部位的阿是穴，對其進行針灸，可以起到疏通經(jīng)絡(luò)，促進氣血運行的作用。

1.4.2.8功能鍛煉：①髖關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉，每次10-15個，每天3-5組，屈髖宜超過90°方能保持功能；②髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練，臥位或立位向外擺腿，每次10-15個，每天3-5組，防止髂腰肌攣縮；③內(nèi)旋的生理功能不如前二者重要，在屈伸及外展訓(xùn)練到位后，內(nèi)旋功能往往能夠得到一定程度的保持。

2 功能評定

2.1髖關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn)：采用Harris髖關(guān)節(jié)評分量表.。

2.2療效評價標(biāo)準(zhǔn)

①治愈：髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失，行走無跛行，下肢無縮短，行走距離不受限制。陽性體征消失，功能完全或部分恢復(fù)正常。X線影像顯示股骨頭壞死骨細胞吸收，股骨頭壞死區(qū)塌陷、骨壞死及骨增生硬化現(xiàn)象消失，骨密度恢復(fù)，承重骨小梁和張力骨小梁的幾何形態(tài)正常，承載能力正常。各種區(qū)域骨密度數(shù)值正常。[3]

②顯效：在休息和短距離行走時髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失。髖關(guān)節(jié)陽性體征大部分消失，活動范圍和跛行明顯好轉(zhuǎn)。下肢縮短在1cm左右。X線股骨頭壞死骨細胞和硬化性骨質(zhì)基本吸收，囊狀透光區(qū)基本充填，骨小梁形成，承重骨小梁和張力骨小梁的幾何形態(tài)近于正常。股骨頭低密度數(shù)值上升。

③好轉(zhuǎn)：癥狀和陽性體征部分減輕或消失，骨細胞壞死停止，硬化性骨質(zhì)部分吸收，少數(shù)骨小梁形成。股骨頭低密度區(qū)和三角區(qū)骨密度數(shù)值上升，高密度區(qū)骨密度數(shù)值無變化。

④無效：髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀和跛行無緩解，各體征及影像學(xué)顯示病情無改善甚至加重。

3 結(jié)果

本組患者均由于大量應(yīng)用激素后出現(xiàn)股骨頭壞死，收治時檢查三例患者病理分期為四期?？祻?fù)治療中均采用中頻電康復(fù)治療、關(guān)節(jié)松動康復(fù)手法、騎單車康復(fù)訓(xùn)練、熱敷治療、針灸治療。對患者入院后各階段評價如下：

3例病例髖關(guān)節(jié)功能評價均由治療前評價一般或較差提高到治療后評價良或優(yōu)，優(yōu)良率 100 %。X線檢查顯示有明顯死骨吸收，骨密度恢復(fù)及骨小梁重建，療效評價為臨床治愈。

4 討論

股骨頭壞死患者進行功能鍛煉的目的是防止組織粘連、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、改善關(guān)節(jié)營養(yǎng)血供及的功能狀態(tài)，重塑壞死的股骨頭。股骨頭壞死常見的疼痛表現(xiàn)為負重或活動時髖部疼痛，有時疼痛可向膝部及大腿內(nèi)側(cè)放射。腹股溝區(qū)疼痛是髖關(guān)節(jié)受累的最常見的癥狀，常伴有行走和起立困難。髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限，并常常保持輕度屈曲和外旋位，這是由于該體位關(guān)節(jié)囊松弛，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，可使患者感到舒適。但長期保持此體位可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮及僵硬，髖關(guān)節(jié)活動度下降及關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮。因此，股骨頭壞死患者應(yīng)特別注意鍛煉髖關(guān)節(jié)，防止長時間處于相對較舒適屈曲外旋位而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)強直。髖關(guān)節(jié)有6個自由度的活動，即屈和伸、內(nèi)收和外展、內(nèi)旋和外旋。其中最重要的功能是屈伸和外展?？祻?fù)鍛煉應(yīng)以屈伸、外展和內(nèi)旋訓(xùn)練為主，輔以中頻電、微波、熱敷、針灸等治療。通過以上綜合康復(fù)方法，可使延緩股骨頭壞死的進展，減少畸形及股骨頭塌陷的發(fā)生。長期康復(fù)還可減輕疼痛，提高髖關(guān)節(jié)功能，并且推遲髖關(guān)節(jié)置換的年齡，一旦需要關(guān)節(jié)置換，也有利于提高手術(shù)成功率及手術(shù)效果。

參考文獻：

[1] 吳大真，王鳳岐。股骨頭壞死 北京 科學(xué)技術(shù)出版社文獻出版社 2011：114

[2] Clay J.H.，Pounds D.M . Basic Clinical Massage Therapy：Integrating Anatomy and Treatment. Lippincott Wiliams&Wilkins 2007：292

[3] 王興武.簡明影像診斷學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：228-230