陳祥明　麥志惠

【摘要】目的探討與分析胰管結(jié)石的診斷和治療手段。方法選擇本院收治的22例胰管結(jié)石患者，通過(guò)分析患者的病因、合并癥情況、胰管結(jié)石分布及胰管狹窄的部位和程度，選擇不同治療手段。結(jié)果對(duì)治療的患者進(jìn)行2～4年隨訪，完全緩解15 例（ 68.2%），部分緩解4 例（ 18.2%）。2例胰腺癌患者術(shù)后2年死于癌復(fù)發(fā)并廣泛轉(zhuǎn)移。結(jié)論影像學(xué)檢查是確診胰管結(jié)石的主要方法。胰管結(jié)石一經(jīng)確診后應(yīng)根據(jù)合并疾病的不同、胰管結(jié)石分布以及胰管狹窄情況盡早進(jìn)行手術(shù)治療。其中胰管切開(kāi)取石和胰管空腸吻合術(shù)是胰管結(jié)石的主要手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】胰管結(jié)石；診斷；治療；手術(shù)方式

【中圖分類(lèi)號(hào)】R576 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）07-165-01

胰管結(jié)石作為一種比較少見(jiàn)的胰腺疾病，正常人群中其發(fā)病率很低，常并發(fā)于慢性胰腺炎。自上世紀(jì)90年代以來(lái)，伴著慢性胰腺炎發(fā)病率的增加及醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，胰管結(jié)石的發(fā)病率也在逐年增高，醫(yī)護(hù)人員逐步重視胰管結(jié)石的診治。選取我院2003年5月至2010 年12 月收治的22例胰管結(jié)石患者予以影像學(xué)檢查診斷及外科手段治療，效果甚好，現(xiàn)將其報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

將我院2003年5月至2010年12月收治的22例胰管結(jié)石為患者資料，其中男12例，女10例，年齡25～70歲，平均（40±12）歲，臨床表現(xiàn)： 均有不同程度的上腹痛，疼痛部位以上腹正中多見(jiàn)（15例），也有以左上腹（4例）或右上腹（3例）為主者，可為隱痛（ 14 例） 或劇痛（8例），大多呈持續(xù)性（16例），少數(shù)呈間歇性（6例），可向腰背部放射（13例）。其中6例合并2型糖尿病，4例合并阻塞性黃疸，3例脂肪瀉，2例胰頭癌。

1.2 影像學(xué)檢查及手術(shù)方法：

本組患者均通過(guò)影像學(xué)檢查確診為胰管結(jié)石。22 例均行B 超檢查，18 例顯示胰管擴(kuò)張伴結(jié)石，其中伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張及結(jié)石5 例，伴胰頭腫塊2 例，4例由于受胃腸道氣體干擾而無(wú)法清晰顯示。所有患者行腹部X 線平片檢查，胰腺投影區(qū)有致密鈣化陰影15例。院外CT 檢查18例，檢查顯示14例主胰管擴(kuò)張伴結(jié)石，2例胰腺鈣化，2例胰頭占位性病變。16例院外行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ ERCP） 檢查，有13例患者明確提示胰管擴(kuò)張伴結(jié)石，插管失敗2例，胰管未顯影1 例。院外磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查12例。提示慢性胰腺炎改變，胰管擴(kuò)張呈串珠樣改變合并結(jié)石。術(shù)中見(jiàn)所有患者均呈慢性胰腺炎改變。表現(xiàn)為胰腺不同程度的萎縮和質(zhì)硬，主胰管均有擴(kuò)張。結(jié)石分布于胰頭者7 例，胰體尾9例，胰頭及胰體尾均有分布者6例。所有患者均為多發(fā)結(jié)石。16 例行胰管切開(kāi)取石、胰管空腸吻合術(shù)；3 例胰體尾部結(jié)石行胰體尾切除、胰斷端套人空腸端Roux-en-Y 吻合術(shù)；3例行胰十二指腸切除術(shù)，其中2例為胰頭部結(jié)石合并有慢性胰腺炎引起腰背部劇烈疼痛，另1例則為合并胰頭部癌。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲得2～4年隨訪。其中2例胰腺癌術(shù)后2 年死于癌復(fù)發(fā)并廣泛轉(zhuǎn)移，其余均生存。1 例術(shù)后半年復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)腹痛且較前加劇，并伴有發(fā)熱，再次用胰十二指腸切除術(shù)后癥狀緩解。其余患者腹痛癥狀均有不同程度緩解，完全緩解15例（68. 2%），部分緩解4例（18.2%）。合并糖尿病5例中3 例血糖恢復(fù)正常，2例繼續(xù)服藥治療。3例脂肪瀉患者均得到不同程度控制，2例脂肪瀉消失，1例減輕。

3 討論

由于存在長(zhǎng)期飲酒、營(yíng)養(yǎng)不良、膽道系統(tǒng)疾病、慢性胰腺炎等不良生活習(xí)性，胰管結(jié)石的常見(jiàn)病因有遺傳免疫因素和甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。目前未完全了解胰管結(jié)石的形成原理，但其主要基于兩點(diǎn)： 胰管的梗阻和胰液成分的改變。在胰管不完全梗阻的動(dòng)物模型中，胰管結(jié)石的發(fā)生率增高。酗酒、膽道疾病、慢性胰腺炎等情況使細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致為胰石蛋白（PSP）合成分泌減少，胰液中過(guò)飽和碳酸鈣不再受抑制，使鈣鹽易沉淀形成結(jié)石。此外，胰液中乳鐵蛋白分泌量增加。鈣離子濃度增高等亦是形成胰管結(jié)石的因素。同時(shí)，作者通過(guò)臨床資料發(fā)現(xiàn)其中16例患者為近8 年內(nèi)診治，而近1年來(lái)則診治了8 例患者，這可能與胰管結(jié)石的發(fā)病率逐年升高，以及隨醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的快速發(fā)展致使胰管結(jié)石的檢出率增高有關(guān)。

診斷胰管結(jié)石癥其早期因缺乏特異性癥狀，主要表現(xiàn)為中上腹痛及腰背痛，腹瀉，體重減輕，消化營(yíng)養(yǎng)不良等，診斷較困難，對(duì)于慢性進(jìn)行性上腹痛及持續(xù)性腹痛、脂肪瀉和消瘦的患者，可行腹部X 線攝片、B 超及CT 等篩選檢查。B 超檢查簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)、無(wú)損傷，可作為胰管結(jié)石的首選檢查方式。其超聲特征為： 主胰管擴(kuò)張，胰管內(nèi)局限性強(qiáng)光團(tuán)伴聲影并確定其部位； 腹部平片可見(jiàn)胰腺區(qū)有結(jié)石影，可幫助診斷，但應(yīng)與腎結(jié)石相鑒別。CT 片可見(jiàn)胰管結(jié)石大小、部位、擴(kuò)張程度，對(duì)合并胰腺癌有特殊價(jià)值，增強(qiáng)CT 和螺旋CT 顯像更佳。ERCP 顯影可見(jiàn)胰管擴(kuò)張，胰管內(nèi)透明陰影固定即可診斷。MRCP 是無(wú)創(chuàng)檢查，一般認(rèn)為可替代ERCP。其他的還有經(jīng)口電子胰管鏡、術(shù)中胰管造影和胰管鏡均可幫助診斷。

胰管結(jié)石的治療應(yīng)樹(shù)立“早發(fā)現(xiàn)、早診斷”的原則，一經(jīng)確診應(yīng)立即治療，采取適合的治療方式。治療手段包括內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡介入治療及手術(shù)治療，其中外科手術(shù)治療仍是目前治療胰管結(jié)石的主要方法。手術(shù)原則是切除胰腺病理組織、取除結(jié)石和通暢引流。根據(jù)情況選擇手術(shù)方式和采取個(gè)體化治療。例如，位于胰頭部的病變則采用胰十二指腸切除術(shù)；位于胰體尾的胰管結(jié)石則采取胰管切開(kāi)取石或胰管空腸吻合術(shù)；位于胰尾部的結(jié)石可采用保留脾臟或不保留脾臟的胰尾切除術(shù)。胰管切開(kāi)取石、胰管空腸吻合術(shù)是治療胰管結(jié)石的一種有效術(shù)式。大部分胰管結(jié)石存在于胰管中，伴有胰管擴(kuò)張或狹窄，該手術(shù)方式則有利于徹底取石，有效地引流胰管全程； 同時(shí)解決了胰管高壓?jiǎn)栴}，緩解患者痛苦，改善了患者胰腺外分泌功能，有效促進(jìn)患者的康復(fù)。

綜上所述，影像學(xué)檢查是確診胰管結(jié)石的主要方法。胰管結(jié)石一經(jīng)確診后應(yīng)根據(jù)合并疾病的不同、胰管結(jié)石分布以及胰管狹窄情況盡早進(jìn)行個(gè)體化治療。其中胰管切開(kāi)取石和胰管空腸吻合術(shù)是胰管結(jié)石的主要手術(shù)方式，能使患者的癥狀得到較理想的改善。

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