閆志文

【摘要】目的探討老年人急性膽囊炎的臨床特點(diǎn)。方法對(duì)1998年1月——2010年12月經(jīng)手術(shù)治療的92例老年急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)及治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果92例中治愈86例，好轉(zhuǎn) 4例，死亡2例。術(shù)后切口感染、電解質(zhì)紊亂、肺部感染等并發(fā)癥高達(dá)9.5%-10.5%。結(jié)論老年人對(duì)急性膽囊手術(shù)一般都能耐受，早期手術(shù)及防治術(shù)后并發(fā)癥可降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】老年人；急性膽囊炎；手術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.204文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-3681-02

1資料與方法

1.1一般資料1998年1月——2010年12月經(jīng)手術(shù)治療老年急性膽囊炎92例，男30例，女62例，年齡65-69歲60例，70`-79歲30例，80歲以上2例。平均70.1歲。急性結(jié)石性膽囊炎80例，非結(jié)石性膽囊炎12例。入院時(shí)間：發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)42例，48小時(shí)內(nèi)以上30例，72小時(shí)以上20例。既往有慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作史27例，病程4個(gè)月-30年，有并存疾病52例，其中高血壓16例，心律失常12例，慢性支氣管炎、肺氣腫10例，糖尿病14例。本組病例行單純膽囊切除70例，膽囊切除加膽道探查16例，膽總管、十二指腸吻合術(shù)2例，膽囊造瘺4例。

1.2臨床表現(xiàn)右上腹痛伴寒戰(zhàn)發(fā)熱56例（50%），輕度黃疸30例（32.6%）上腹部壓痛和肌緊張60例（65.2%）腹膜刺激征陽(yáng)性16例（17.3%）。B超檢查88例（95.6%）發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚粗糙和積液68例（73.9%）膽囊結(jié)石半聲影38例（41.3）肝、膽囊擴(kuò)張結(jié)石18例（19.5%）。

本組病例行單純膽囊切除70例，膽囊切除加膽道探查16例，膽總管十二指腸吻合術(shù)2例，膽囊造瘺4例，術(shù)后并發(fā)肺部感染8例，上消化道出血6例，切口感染8例，92例中，86例痊愈，4例好轉(zhuǎn)。2例死亡。

2討論

隨著我國(guó)人口的老齡化，老年結(jié)石性膽囊炎發(fā)病率逐年上升。老年人免疫功能低下，對(duì)炎癥的感激反應(yīng)差。在膽囊結(jié)石并膽囊炎時(shí)病情進(jìn)展快，炎癥消退慢，加上伴有全身動(dòng)脈硬化及局部炎癥，膽囊動(dòng)脈管徑變窄甚至閉塞。一旦疾病急性發(fā)作，則病情進(jìn)展迅速惡化，膽囊化膿、穿孔或化膿性膽管炎出現(xiàn)中毒性休克。

老年膽結(jié)石性膽囊炎多是慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)病，本組占61%。膽囊多有肝硬化、萎縮、功能喪失，加上老年人全身重要臟器的機(jī)能儲(chǔ)備及代償能力降低，正常的免疫功能隨年齡增大而下降，對(duì)疾病尤其是感染的應(yīng)激性和抵抗力下降，膽囊易出現(xiàn)化膿、壞疽病理改變，本組92例（45.3%），保守治療難以逆轉(zhuǎn)病理改變，故老年結(jié)石性膽囊炎一經(jīng)確診，應(yīng)早期手術(shù)。我們主張有膽囊腫大、B超提示膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，伴有黃疽、發(fā)熱及腹部壓痛、反跳痛明顯，伴有肌緊張者；經(jīng)抗感染，解痙治療48小時(shí)后腹部仍不緩解，體檢腹部壓痛，反跳痛加重出現(xiàn)肌緊張者；體溫升高，WBC>18×109/L，中性粒細(xì)胞分類(lèi)>90%者，應(yīng)考慮急診手術(shù)治療。一般認(rèn)為發(fā)病72小時(shí)以上，膽囊三角充血、水腫，周?chē)尺B嚴(yán)重，操作困難，傾向于保守治療，待急性炎癥過(guò)后手術(shù)。但老年結(jié)石性急性膽囊炎病理改變與人體差異等多種因素有關(guān)。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇不能拘泥與72小時(shí)這一人為界限。因老年人反應(yīng)能力差等原因，有時(shí)就診較晚，本組有治療40例（43.4%）發(fā)病超過(guò)72小時(shí)后手術(shù)治療，除1例因膽囊壞疽、穿孔、并存糖尿病患者死于感染性休克，多器官功能衰竭外，86例治愈。但發(fā)病72小時(shí)后手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率要高于72小時(shí)內(nèi)手術(shù)者。因此，充分的術(shù)前準(zhǔn)備及早期手術(shù)是減少并發(fā)癥及降低病死率的關(guān)鍵，故在手術(shù)前要積極予以抗休克、抗感染治療。防止重要臟器衰竭，但也不能因?yàn)槔夏昊颊呤中g(shù)耐受性差而過(guò)分強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備，或等待病情稍緩解而喪失手術(shù)時(shí)機(jī)。

本組61%病例在慢性炎癥基礎(chǔ)上合并急性炎癥，手術(shù)操作時(shí)有一定難度，應(yīng)根據(jù)不同情況選擇不同術(shù)式。手術(shù)方式在原則上應(yīng)力求簡(jiǎn)單適用，切忌單純追求完美而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組70例行膽囊切除術(shù)，我們認(rèn)為膽囊切除術(shù)適用于患者一般情況良好，各器官功能基本正常，能難受麻醉及能長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，膽囊三角能解剖清楚者，對(duì)于膽囊壁壞疽，合并休克患者應(yīng)力求術(shù)式簡(jiǎn)單、有效、迅速，必要時(shí)可行膽囊造瘺術(shù)。對(duì)老年人手術(shù)操作要輕柔，避免過(guò)度牽拉，可采取順逆法行膽囊切除。膽總管必須顯露清楚，且操作一定要細(xì)致，若因膽囊三角區(qū)水腫嚴(yán)重，解剖關(guān)系顯露欠佳，可于膽囊底行膽囊切開(kāi)，吸凈，沿黏膜游離至膽囊管，雙重結(jié)扎，確切止血，以減少對(duì)病人的手術(shù)打擊，避免出現(xiàn)并發(fā)癥，合并休克患者更應(yīng)力求術(shù)式簡(jiǎn)單、有效、迅速，必要時(shí)可行膽囊造瘺術(shù)。

總之，老年結(jié)石性急性膽囊炎充分的術(shù)前準(zhǔn)備及早期手術(shù)是減少并發(fā)癥及降低病死率的關(guān)鍵。故在術(shù)前要積極予以抗休克，抗感染治療，防止重要臟器衰竭，積極治療并發(fā)癥，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，選擇合理的手術(shù)方式，不能因?yàn)槔夏昊颊呤中g(shù)耐受性差而過(guò)分強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備或等待病情緩解而喪失手術(shù)時(shí)機(jī)。

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