王汝鑫　何光亮

【摘要】目的探討鎖骨中段骨折橋接固定的臨床應(yīng)用。方法對(duì)56例鎖骨骨折患者采用切開(kāi)復(fù)位橋接固定。結(jié)果隨訪(fǎng)6-30個(gè)月，平均13個(gè)月，無(wú)骨折延遲愈合及不愈合。結(jié)論鎖骨骨折橋接固定符合生物學(xué)原理，手術(shù)簡(jiǎn)單，骨折愈合快。

【關(guān)鍵詞】鎖骨；橋接；鈦板；內(nèi)固定

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.068文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-3571-01

鎖骨骨折是一種常見(jiàn)骨折，占全身骨折的5.98%，治療至今存在爭(zhēng)議。隨著技術(shù)的提高和觀(guān)念的更新，人們認(rèn)識(shí)到鎖骨骨折恢復(fù)原來(lái)解剖關(guān)系和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定對(duì)治療的重要作用，治療上我們采用8字繃帶固定，切開(kāi)復(fù)位鋼針內(nèi)固定，切開(kāi)復(fù)位鈦板內(nèi)固定。

1材料與方法

1.1一般資料本組患者共56例，其中男38例，女18例；年齡18-60歲，平均30歲。均為閉合鎖骨骨折，致傷原因：直接暴力傷11例，間接暴力傷45例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備患者術(shù)前攝X線(xiàn)平片診斷并確定鎖骨骨折的基本情況，必要時(shí)螺旋CT重建。常規(guī)化驗(yàn)檢查，控制并穩(wěn)定伴發(fā)癥及并發(fā)癥，患肢三角巾懸吊，局部冷療，超前鎮(zhèn)痛，與患者及其家屬溝通，指導(dǎo)患者及其家屬三角巾保護(hù)下積極鍛煉。

1.3治療方法取仰臥位，患肩墊高，頸叢麻醉，以骨折處為中心，沿鎖骨走形切開(kāi)皮膚，皮下，筋膜，骨膜外剝離，不剝離骨塊上軟組織，牽引，骨折直視下復(fù)位滿(mǎn)意后，選用解剖鈦板，塑形，與鎖骨貼服，避免應(yīng)力集中致斷釘、斷板。鎖骨骨折線(xiàn)為上下走行時(shí)，鈦板置于鎖骨上方，骨折線(xiàn)為前后走行時(shí)，置于前方。鈦板能對(duì)抗彎曲應(yīng)力、軸向及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，避免在外力作用下張力側(cè)分離，利于骨折端應(yīng)力側(cè)加壓，貼服良好后，骨折兩端分別以2-3枚螺釘跨過(guò)骨折橋接固定，大量生理鹽水沖洗切口，留置引流條，逐層縫合。

1.4術(shù)后處理不常規(guī)用抗生素?？捎孟[，抗?jié)B出，改善微循環(huán)藥物。輔以支具或三角巾懸吊保護(hù)3-4周，期間手和肘部加強(qiáng)鍛煉以改善血液循環(huán)，限制肩關(guān)節(jié)的過(guò)多運(yùn)動(dòng)。

2結(jié)果

手術(shù)時(shí)間20-45min，平均32min；失血20-60ml。術(shù)后10天拆線(xiàn)，切口愈合良好，骨折符合功能復(fù)位要求，部分患者骨折接近解剖復(fù)位，全部病例均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)6-30月，平均13個(gè)月。無(wú)斷釘，斷板，無(wú)骨不連，延遲愈合，畸形愈合及切口感染，無(wú)肩關(guān)節(jié)功能障礙，神經(jīng)血管損傷發(fā)生。Constant和murley評(píng)分86-100分，平均92.6分。

3討論

3.1鎖骨中段無(wú)移位或輕度移位骨折，非手術(shù)治療用三角巾、支具懸吊固定患肢或手法復(fù)位鎖骨帶、8字繃帶固定雙肩，缺乏牢固固定方式，操作簡(jiǎn)單，無(wú)骨髓炎風(fēng)險(xiǎn)，但骨折受肌肉牽拉及肢體重量影響，易錯(cuò)位，短縮，成角，治療期間要保持強(qiáng)迫體位，生活不便，制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，遭受痛苦大，復(fù)位不確切、骨折易再移位，患肩不能早期鍛煉。肩部多年以后后遺疼痛、乏力、易疲勞，休息或活動(dòng)時(shí)疼痛，畸形愈合影響美觀(guān)，骨不連率高，患肩功能受限，誘發(fā)腋神經(jīng)損傷。

3.2手術(shù)指證鎖骨粉碎性骨折或有明顯移位；骨折復(fù)位失敗，或懷疑肌肉崁插，骨膜崁頓；較重的畸形可致皮膚破潰；伴發(fā)癲癇、帕金森病等病人不能忍受患肢長(zhǎng)期制動(dòng)；骨折端錯(cuò)位壓迫鎖骨下動(dòng)靜脈、臂叢神經(jīng)等；開(kāi)放性鎖骨中段骨折；伴發(fā)同側(cè)上肢創(chuàng)傷或移位、伴發(fā)同側(cè)肩胛頸骨折；鎖骨骨折骨不連；病人不能接受可能畸形愈合導(dǎo)致局部隆起影響美觀(guān)，積極要求手術(shù)治療。

3.3克氏針?biāo)鑳?nèi)固定優(yōu)點(diǎn)是切口小、骨膜剝離少，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低。缺點(diǎn)是不能控制旋轉(zhuǎn)，固定不牢靠、穩(wěn)定性差。強(qiáng)度差，易出現(xiàn)松動(dòng)，移位，造成臨近組織損傷，多須輔助外固定、骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)骨折畸形愈合或骨不連、有較高不愈合率，不能早期康復(fù)鍛煉，護(hù)理不便等。

3.4記憶合金環(huán)抱器髓外固定，強(qiáng)度達(dá)到要求，彈性模量與骨比較接近，有較好的生物力學(xué)特性，利于骨折的愈合。但剝離骨膜多，軟組織損傷大。塑形不易，較難貼服，骨折愈合后內(nèi)固定物取出困難。

外固定架固定適于伴有皮膚損傷，嚴(yán)重移位的閉合性或開(kāi)放性鎖骨中段骨折病人。但不便護(hù)理，針道感染常見(jiàn)，外固定架拆除前穿衣不便，影響美觀(guān)。

鈦合金接骨板內(nèi)固定是目前治療鎖骨中段骨折應(yīng)用較多的，防旋轉(zhuǎn)，固定可靠，有張力帶功能。包括重建鈦板、有限接觸動(dòng)力加壓鈦板和鎖定鈦板等。重建接骨鈦板在鎖骨中段骨折的治療中優(yōu)點(diǎn)，塑形較易，能依據(jù)鎖骨形狀塑形，與鎖骨有良好的貼服，堅(jiān)強(qiáng)固定。鎖定鈦板可防止單根螺釘拔出，但螺紋較淺，與普通鈦板治療比沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。

3.5重建鈦板橋接固定治療鎖骨中段骨折提高手術(shù)治療效果，手術(shù)操作簡(jiǎn)化，創(chuàng)傷減小，簡(jiǎn)單，易學(xué)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24h疼痛指數(shù)及骨痂生長(zhǎng)方面均優(yōu)于加壓固定。生物學(xué)固定強(qiáng)調(diào)骨折治療不破壞骨折生長(zhǎng)發(fā)育的正常環(huán)境，主要是保護(hù)骨折區(qū)軟組織及血液供應(yīng)。重建鈦板橋接固定注意保護(hù)微循環(huán)，少干擾愈合環(huán)境，骨膜剝離少，暴露骨折少，保留局部成骨因子，植骨需求減少，并發(fā)癥少，接骨板不需要與骨膜緊密接觸，為骨折提供較穩(wěn)定固定。重建鈦板橋接固定為靜力固定，骨折處有微動(dòng)，可激發(fā)原始骨痂反應(yīng)，促進(jìn)骨折端愈合，增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性，彌補(bǔ)橋接固定的不足，固定強(qiáng)度好，可降低由于固定不牢導(dǎo)致的骨不連，內(nèi)固定物，松動(dòng)，斷釘，斷板?；謴?fù)肩胛帶解剖和功能，重建接骨板的良好塑形為恢復(fù)鎖骨的對(duì)位、對(duì)線(xiàn)關(guān)系提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

3.6注意事項(xiàng)骨膜外剝離，盡量減少骨膜損傷，不要?jiǎng)冸x附著在游離骨塊上的軟組織。骨折粉碎嚴(yán)重，橋接固定時(shí)一般在遠(yuǎn)近段僅各固定2-3枚螺釘，須良好的螺釘置入質(zhì)量，即能起抗扭轉(zhuǎn)功能，鉆孔時(shí)避免損傷鎖骨下的血管、神經(jīng)和胸膜，螺釘剛穿過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)，并擰緊，防止螺釘拔出。避免反復(fù)鉆孔、測(cè)深、置釘，降低固定強(qiáng)度。骨折下緣有骨質(zhì)缺損時(shí)應(yīng)植骨。早期三角巾懸吊患肢，骨質(zhì)疏松患者須加強(qiáng)外固定，避免患肩過(guò)多活動(dòng)。根據(jù)患者骨質(zhì)及術(shù)中內(nèi)固定穩(wěn)定情況才能決定鍛煉的時(shí)機(jī)與強(qiáng)度，減少二次損傷。手和肘部的積極主動(dòng)鍛煉能改善患肢血液循環(huán)；3周后開(kāi)始患肩保護(hù)下的適度活動(dòng)，能夠減少肩關(guān)節(jié)粘連、僵硬，激發(fā)骨痂生長(zhǎng)。

鎖骨中段骨折橋接固定符合生物學(xué)原理，手術(shù)簡(jiǎn)單，易操作，有效恢復(fù)鎖骨的解剖形態(tài)，重建鈦板內(nèi)固定，為骨折愈合創(chuàng)造了條件，骨折愈合快，肩關(guān)節(jié)能及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

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