劉秀榮　初海鵬　于永玲　李梅　王暖鳳

【摘要】目的本研究旨在進(jìn)行陰道骶棘韌帶固定術(shù)治療陰道穹窿脫垂（VVP）時(shí)應(yīng)用使用簡(jiǎn)化程序CapioTM縫合生產(chǎn)設(shè)備與傳統(tǒng)的技術(shù)相比其可行性和結(jié)果如何。材料與方法VVP患者86例被納入該研究。傳統(tǒng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)組（TSC）44例；使用Capio設(shè)備組（CSC組），患者42例。另外有盆底缺陷的進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)。結(jié)果平均總手術(shù)時(shí)間：CSC組（71.7±24.5分鐘），在TSC組（105.5±31.5分鐘，P＼0.001），前者手術(shù)時(shí)間顯著降低。術(shù)中失血量相比：TSC組明顯高于CSC組。在CSC組需要進(jìn)行陰道骶棘韌帶固定術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為21.4±3.2分鐘。接受陰道骶棘韌帶固定術(shù)的患者，CSC組（20.9±3.3分），TSC組（39.1±5.2分鐘，P＼0.001）前者較后者進(jìn)行的手術(shù)的時(shí)間顯著降低。兩個(gè)研究組之間的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)顯著差異。在3年隨訪的客觀和主觀的成功率TSC組分別為88.1和92.9%的，而在CSC組分別為86.4和92.9%。結(jié)論傳統(tǒng)的骶棘韌帶固定術(shù)與修改后的使用Capio設(shè)備的技術(shù)相比，后者有效地減少了手術(shù)時(shí)間，失血量。

【關(guān)鍵詞】Capio設(shè)備；手術(shù)時(shí)間；骶棘韌帶陰道固定術(shù)；骶棘韌帶固定術(shù)；陰道穹窿脫垂

絕經(jīng)后婦女進(jìn)行子宮切除術(shù)后盆腔器官脫垂（POP）是最常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥[1]。發(fā)病率為3.6/千人/每年。如果患者是因?yàn)樽訉m脫垂而行子宮切除術(shù)者，POP復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是5.5倍，高于其他情況行全子宮切除術(shù)（2）。子宮切除術(shù)后VVP的發(fā)病率在0.2-43%之間（3-5），每年平均1000名婦女中約360人需要手術(shù)進(jìn)行矯正（6）?；糣VP的風(fēng)險(xiǎn)將隨著年齡的增長(zhǎng)、子宮切術(shù)術(shù)后的時(shí)間、尤其是經(jīng)歷經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的患者（此類(lèi)患者大多存在盆底缺陷）風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加[2]。當(dāng)決定給予VVP的患者手術(shù)時(shí)，術(shù)者應(yīng)該考慮兩點(diǎn)：結(jié)構(gòu)的重建和陰道殘端的處理。首先是結(jié)構(gòu)的重建包括陰道的懸吊、解剖結(jié)構(gòu)上的和功能上的重建，其次是陰道殘端處理—陰道閉塞術(shù)，這是一種破壞性的手術(shù)。Richter是第一位描訴并應(yīng)用骶棘韌帶進(jìn)行陰道穹窿成形的手術(shù)的學(xué)者。手術(shù)的目的在于重建陰道的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，術(shù)后評(píng)估效果滿意。骶陰道固定術(shù)通常是經(jīng)陰道進(jìn)行，但它也可以經(jīng)腹腔手術(shù)。腹腔鏡下骶棘韌帶固定術(shù)是一種安全，有效的治療患者子宮陰道脫垂和穹窿脫垂的方法。進(jìn)行陰道骶棘韌帶固定術(shù)的成功率各不相同，有的有較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，有的逐漸失去隨訪，有的最終失敗了。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生的成功率為75到97%。

此項(xiàng)研究主要是在治療VVP的方法上將傳統(tǒng)的技術(shù)與簡(jiǎn)化的使用CapioTM縫合器進(jìn)行的手術(shù)進(jìn)行比較（美國(guó)馬薩諸塞州Natick郡，波士頓科學(xué)公司，USA）。

1材料和方法

1.1一般材料患有VVP的患者使用Capio設(shè)備（Capio骶陰道固定術(shù)，CSC組）進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)間在2006年1月至2008年11月期間。對(duì)照組為傳統(tǒng)的骶棘陰道固定術(shù)組（TSC）-2006年1月之前治療的患者，所有數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。為研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)為患者的VVP等于或超過(guò)第2階段（根據(jù)的盆腔器官脫垂定量分類(lèi)，POPQ系統(tǒng)分類(lèi)）。排除標(biāo)準(zhǔn)是VVP復(fù)發(fā)和顯著的陰道短縮。

本研究的主要目的在于不減少手術(shù)成功率的前提下，使用Capio設(shè)備與常規(guī)手術(shù)比較，是否能減少手術(shù)時(shí)間，失血量。同時(shí)，對(duì)于術(shù)中具體的失血量進(jìn)行調(diào)查。

1.2手術(shù)方法同一手術(shù)小組完成了所有的手術(shù)。所有患者進(jìn)行單側(cè)的右骶固定的陰道穹窿。術(shù)前，患者接受抗菌藥物預(yù)防感染和導(dǎo)尿。

1.2.1傳統(tǒng)技術(shù)手術(shù)開(kāi)始后，充分顯示術(shù)區(qū)，于陰道后壁直腸旁與盆壁間的黏膜注入生理鹽水分離其間隙，切開(kāi)陰道黏膜，分離一側(cè)的直腸旁與盆壁間隙，直腸陰道空間被打開(kāi)了。仔細(xì)地顯示直腸，穿過(guò)直腸柱，觸診牽開(kāi)器放置到患者的左、右坐骨棘。在適當(dāng)?shù)目p合位置，外科醫(yī)生開(kāi)一個(gè)窗口，使用拉鉤，超過(guò)坐骨棘，通過(guò)降直腸隔，順著手術(shù)路線觀察坐從骨棘到骶骨的骶棘韌帶。兩個(gè)非吸收縫線被放置大約為3厘米縫合于內(nèi)側(cè)坐骨棘的骶棘韌帶。繼續(xù)加強(qiáng)與提拉固定陰道下段部分的操作。然后，創(chuàng)建兩個(gè)皮瓣（3厘米長(zhǎng)，1厘米寬）任一側(cè)上的舉行陰道邊界，由阿利斯夾具，約2厘米從陰道穹窿用剪刀。這些皮瓣的基礎(chǔ)仍然連接到陰道邊境。然后手術(shù)刀輕輕刮皮瓣的陰道表面，以防止黏液上皮囊腫。陰道皮瓣縫合線穿過(guò)骶棘韌帶行固定術(shù)。直到被允許只有一個(gè)手指通過(guò)陰道后壁關(guān)閉，2-0薇喬縫線（愛(ài)惜康公司，沙莫維，NJ，USA）縫合。然后，將第一縫合線連接到骶韌帶和一個(gè)陰道皮瓣被捆綁。重復(fù)該步驟的第二縫合線，縫合陰道后壁。

1.2.2Capio技術(shù)Capio是一個(gè)32厘米長(zhǎng)的設(shè)備，這將有助于外科醫(yī)生的縫合比傳統(tǒng)技術(shù)——特別是在深腔——更容易。它可以減少切口和解剖組織。這是創(chuàng)建的一種新的縫合技術(shù)。與傳統(tǒng)的過(guò)程是相似的，主要區(qū)別是：進(jìn)行生硬的手指解剖后，獲得通到直腸旁的空間，如需要，使用拉鉤可直視骶棘韌帶；允許手指觸診，以確定韌帶坐骨棘內(nèi)側(cè)。然后Capio縫合拍攝的移動(dòng)設(shè)備被插入在對(duì)直腸的空間和兩個(gè)非吸收性的縫線置于內(nèi)側(cè)上的骶韌帶坐骨棘約2和3cm。對(duì)側(cè)手的食指被用來(lái)保護(hù)直腸，檢查坐骨棘的距離和施加壓力的Capio遠(yuǎn)端部分。以相同的方式操作結(jié)束的傳統(tǒng)骶固定在陰道穹窿。

1.2.3測(cè)量本研究中記錄手術(shù)時(shí)間，麻醉方法，手術(shù)方法，失血量及術(shù)中并發(fā)癥包括在研究的所有患者。在CSC組，一個(gè)住院護(hù)士記錄用于進(jìn)行干預(yù)的開(kāi)始，其次通過(guò)制備的直腸旁空間陰道壁的后切口的部分定義為骶陰道固定術(shù)所需要的時(shí)間，定位縫線韌帶，縫合完成后陰道。

患者分別在術(shù)后3，6，12，24個(gè)月和36個(gè)月進(jìn)行隨訪。患者分別在在1-，2-和3年隨訪是進(jìn)行UDI-6，IIQ-7的PISQ-12和PGI-I等問(wèn)卷調(diào)查。患者在在PGI-I問(wèn)卷中回答1或者2被認(rèn)為是主管的成功（滿意的手術(shù)），PISQ-12用來(lái)評(píng)估患者術(shù)后的性行為的活動(dòng)性，在患者隨訪過(guò)程中填一個(gè)表格即可。如患有第C2階段的VVP患者如無(wú)復(fù)發(fā)、無(wú)不適的癥狀即可被認(rèn)為是客觀的成功

1.3統(tǒng)計(jì)分析依據(jù)兩個(gè)研究組的患者的人口特征，適當(dāng)?shù)厥褂胻檢驗(yàn)和Mann-Whitney檢驗(yàn)。在兩個(gè)研究組，卡方檢驗(yàn)用來(lái)比較的嚴(yán)重程度VVP。Mann-Whitney檢驗(yàn)被用來(lái)比較兩個(gè)研究組之間的手術(shù)時(shí)間。問(wèn)卷得分及兩年后的隨訪問(wèn)卷用t檢驗(yàn)和theWilcoxon的符和秩檢驗(yàn)。使用Excel2007（微軟，微軟，WA，USA）數(shù)據(jù)進(jìn)行歸檔和分析，利用Sigma統(tǒng)計(jì)軟件3.5版（SPSS，芝加哥，IL，USA）。P小于0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1這項(xiàng)研究的人口的基本特征TSC組42名婦女，CSC組44名婦女?；颊叩钠骄挲g（χ±sD）為：TSC組60.7±8.4年，和在CSC組（p=0.662）61.4±7.3歲。平均（χ±sD）BMI為：TSC組24.4±2.0kg/m2的和CSC組25.0±1.1kg/m2（p=0.356）。在這兩個(gè)研究小組的中位數(shù)為2（CSC組的范圍為1-6；范圍1-5TSC組，P=0.419）；TSC組中包括一名未生育過(guò)的女人，而CSC組中無(wú)未產(chǎn)婦。在TSC組中38例（90.5%）為絕經(jīng)期婦女，絕經(jīng)年齡平均為49.8±4.1歲，其中12名婦女（31.6%）曾經(jīng)使用激素替代療法治療5年。在CSC組中40例（90.9%）是更年期婦女，平均絕經(jīng)年齡（χ±sD）為50.5±2.3歲；其中10（25%）名婦女使用激素替換治療的5年。兩組患者VVP的程度，包括膀胱膨出，子宮脫垂，直腸前突和腸疝等。兩個(gè)研究組無(wú)顯著差異（p=0.196）。在兩個(gè)研究組比較：膀胱膨出（P=0.636），直腸前突（P=0.927）和腸疝（P=0.542）。

2.2術(shù)前和術(shù)后的排尿及性功能包括在兩個(gè)組中的患者的盆底功能情況詳見(jiàn)表3。在TSC組中，有22例（52.4%）患者有SUI，3（7.1%）有MUI，7（16.7%），有緊迫感和3（7.1%）UUI。SUI和MUI所有患者治療定位TOA解決尿失禁。所有患者采用保守治療。兩例UUI有部分改善與康復(fù)的癥狀，由于副反應(yīng)的作用，她們并沒(méi)有繼續(xù)抗膽堿治療，一名患者UUI沒(méi)有任何改善，并拒絕其他治療。在CSC組28例（63.6%）患者有SUI，6例（13.6%）有尿急癥狀，2例UUI（4.5%），無(wú)一例報(bào)告MUI。所有患者尿失禁的癥狀有分離度的TOA定位后。六婦女保守治療后癥狀緩解，保守的管理。一名患者UUI有主觀癥狀明顯改善，其他病人完全解決了UUI。

術(shù)前，在TSC組，22名婦女（52.4%）是性活躍，有11（50.0%）有性交痛。十三名無(wú)配偶患者和7名婦女因?yàn)槊摯顾圆幌Ｍ行越弧６贑SC組中，術(shù)前，20名婦女（45.5%）是性活躍。九位病人無(wú)配偶，六位因?yàn)槊摯共幌胄越?，其中三位有配偶者因?yàn)槊摯苟幌Ｍ行越弧?5個(gè)性行為活躍的患者（62.5%）有性交痛。

3討論

手術(shù)設(shè)備的近年來(lái)的發(fā)展促進(jìn)手術(shù)切口的改善，使得手術(shù)切口越來(lái)越小，同時(shí)使得手術(shù)過(guò)程中的副損傷更加減少，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，患有VVP的進(jìn)行骶棘韌帶重建的患者應(yīng)用Capio設(shè)備進(jìn)行手術(shù)使得陰道骶棘韌帶縮短。而且，應(yīng)用該設(shè)備可以明顯地縮短盆底修復(fù)手術(shù)的整體時(shí)間。

優(yōu)點(diǎn)之一就是使得在分離直腸旁間隙進(jìn)行確認(rèn)縫合位置時(shí)所需的時(shí)間減少，而且可能不需要特殊的拉鉤。本研究中發(fā)現(xiàn)在CSC組中術(shù)中失血較TSC組明顯減少。但本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用該設(shè)備并不能增加骶棘陰道固定術(shù)的成功率，通過(guò)三年隨訪，在TSC組中客觀成功率為88.1%，在CSC組中為86.4%，這一結(jié)果與先前的其他的作者報(bào)道相似。失血是患者術(shù)后常出現(xiàn)的并發(fā)癥，最近的觀點(diǎn)認(rèn)為，在陰道骶棘固定術(shù)中失血導(dǎo)致輸血的幾率在0.5-2.5%之間，這種情況一般與分離直腸窩間隙的寬度和顯露韌帶有關(guān)聯(lián)。在我們的研究中，只有一名TSC組中病人（2.4%）失血超過(guò)500ml，需要輸血。

當(dāng)前的研究顯示使用Capio設(shè)備進(jìn)行陰道骶棘固定術(shù)分離軟組織與術(shù)中失血較少有關(guān)聯(lián)。術(shù)后并發(fā)癥包括膀胱、輸尿管、直腸的副損傷，但發(fā)生的幾率很少。

直腸損傷的發(fā)病率為從0.6到0.8%，如果出現(xiàn)直腸損傷則膀胱損傷則是很常見(jiàn)的。術(shù)后發(fā)熱、感染、膿腫、臀部或膀胱的疼痛等等也是常見(jiàn)的并發(fā)癥。在我們的研究中，無(wú)臟器的損傷，并發(fā)癥的發(fā)生率很低，而且兩組無(wú)顯著差異。雖然使用Capio設(shè)備使得手術(shù)對(duì)軟組織的損傷更見(jiàn)減小，但是仍有有兩大缺點(diǎn)。首先，由于確定韌帶的位置是不是直視下的而且需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生去確認(rèn)骶棘韌帶，另外，使用這種設(shè)備使得醫(yī)療花費(fèi)明顯增加。

曾經(jīng)有研究者應(yīng)用Capio設(shè)備在七名女性尸體上進(jìn)行簡(jiǎn)單的雙側(cè)骶棘韌帶的固定來(lái)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)具有可重復(fù)性，而且同時(shí)對(duì)周?chē)浗M織的損傷的風(fēng)險(xiǎn)也較低。很多研究者應(yīng)用不同的設(shè)備應(yīng)用于陰道骶棘韌帶固定術(shù)，利用其進(jìn)行韌帶的顯露及固定縫合。其中有人應(yīng)用Autosuture內(nèi)鏡縫合器設(shè)備（Autosuture Company，US Surgical，Norwalk，CT，USA）引用于76名患有VVP同時(shí)合并復(fù)雜的盆底缺陷的患者，進(jìn)行陰道骶棘韌帶固定術(shù)。該作者發(fā)現(xiàn)重建陰道骶棘韌帶平均手術(shù)時(shí)間為18.5±3.0分鐘，88.2%的患者失血約100ml，無(wú)手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生?？陀^成功率為87.2%，平均隨訪9.8±4.2個(gè)月，因此，該作者得出結(jié)論：這種設(shè)備在進(jìn)行陰道骶棘韌帶固定術(shù)時(shí)是非常有效的。

也有人應(yīng)用Laurus持針器（ND-260，Laurus Medical Corporation，Irvine，CA，USA）應(yīng)用于患有VVP的十名女患，進(jìn)行陰道骶棘韌帶固定術(shù)，術(shù)后進(jìn)行穩(wěn)定性及效果的評(píng)估，這種設(shè)備是一種可以快速進(jìn)行韌帶的定位，并進(jìn)行縫合的設(shè)備。在這些手術(shù)中，平均顯露直腸窩的時(shí)間為10分鐘左右，放置并縫合修復(fù)的時(shí)間2分鐘。失血量在100-200ml之間，無(wú)臟器損傷的報(bào)道。術(shù)后隨訪4-6個(gè)月，所有患者無(wú)復(fù)發(fā)。

也有人應(yīng)用Veronikis結(jié)扎器（Marina Medical Systems，Hollywood，CA，USA）設(shè)備進(jìn)行陰道骶棘韌帶固定術(shù)，并且對(duì)術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)估。此項(xiàng)研究包括76名患有vvp或子宮陰道脫垂的患者。此設(shè)備是專(zhuān)門(mén)為進(jìn)行陰道骶棘韌帶固定術(shù)而專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的，它允許在充分顯露直腸窩的前提下直視下進(jìn)行韌帶的放置及修復(fù)。手術(shù)時(shí)間的中值為34分鐘（20-55），修復(fù)（放置）韌帶的時(shí)間約為5分鐘，失血量的中值在79ml（50-400），隨訪時(shí)間為36個(gè)月（12-60），客觀成功率為94.7%（27）。不幸的是，這些研究并沒(méi)有與傳統(tǒng)的手術(shù)效果和隨訪進(jìn)行比較。

據(jù)我們了解，我們的研究是第一次將使用Capio設(shè)備與常規(guī)手術(shù)進(jìn)行比較，在減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血的同時(shí)是，三年隨訪結(jié)果手術(shù)效率無(wú)降低。

與當(dāng)前的關(guān)于Capio設(shè)備的研究結(jié)果接近—術(shù)后兩年的隨訪結(jié)果顯示效果穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)良好。很遺憾，本研究對(duì)象不是隨機(jī)的。當(dāng)Capio設(shè)備被設(shè)計(jì)出來(lái)后，術(shù)者在使用該設(shè)備時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)變得容易了很多，如果將研究設(shè)計(jì)成隨機(jī)的研究很困難。

4結(jié)論

總之，應(yīng)用Capio設(shè)備進(jìn)行陰道骶棘韌帶固定術(shù)可以減少手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，使用該設(shè)備是安全、有效的一種方法。它使得手術(shù)變得簡(jiǎn)單，尤其是顯露直腸窩間隙和骶棘韌帶、并進(jìn)行修復(fù)韌帶的時(shí)候尤其明顯。事實(shí)上，沒(méi)有必要使用較大的手術(shù)切口，也沒(méi)有必要使用拉鉤來(lái)直視下顯露韌帶，手指鈍性分離足夠來(lái)顯露直腸窩間隙，同時(shí)觸及并縫合修補(bǔ)韌帶。同時(shí)能有效地減少手術(shù)時(shí)間、減少失血、減少臟器的副損傷。

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