程艷

【摘 要】目的：探討宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲治療輸卵管近端梗阻的療效。方法：首先對(duì)碘油造影診斷為輸卵管近端梗阻的患者，進(jìn)行必要的腹腔鏡手術(shù)治療，然后行美藍(lán)通液，進(jìn)一步了解輸卵管梗阻情況，再在腹腔鏡監(jiān)視下對(duì)近端梗阻的輸卵管行宮腔鏡下導(dǎo)絲治療。結(jié)果：150例雙側(cè)近端輸卵管梗阻患者中，136例雙側(cè)輸卵管通暢，術(shù)后再通率90.67%。95例堅(jiān)持治療，3月后85例輸卵管通暢，再通率89.47%。妊娠66例，妊娠率44%。結(jié)論：宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲治療輸卵管近端梗阻具有可視、微創(chuàng)、輸卵管再通率高、可提高妊娠率的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡；腹腔鏡；導(dǎo)絲；輸卵管梗阻

輸卵管梗阻是女性不孕因素中最常見的一種。目前治療輸卵管梗阻的方法較多，但都有一定局限性。我院自2005年開始對(duì)子宮輸卵管碘油造影確診為輸卵管近端梗阻的不孕癥患者，采用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2009年10月至2013年10月間，腹腔鏡下確認(rèn)為兩側(cè)輸卵管近端梗阻的150例不孕癥患者，行腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲治療?；颊吣挲g22～43歲，平均31.2歲。

1.2 方法 手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈5天內(nèi)，經(jīng)期長(zhǎng)者，在月經(jīng)第10天以內(nèi)。無(wú)外生殖器急性炎癥，腹腔鏡下見輸卵管柔軟者。

1.2.1 腹腔鏡探查與處理 對(duì)經(jīng)子宮輸卵管碘油造影診斷為雙側(cè)輸卵管近端梗阻的不孕癥患者，首先行腹腔鏡探查，了解盆腔、子宮、輸卵管、卵巢情況。對(duì)有盆腔粘連的患者，根據(jù)粘連部位不同，作粘連松解術(shù)，使子宮、輸卵管、卵巢處于充分游離狀態(tài)；對(duì)有輸卵管傘部梗阻，而輸卵管外型正常，輸卵管傘部粘膜皺襞依然可見的患者，行輸卵管傘端成形術(shù)；對(duì)有輸卵管遠(yuǎn)端積水的患者，行輸卵管造口術(shù)；對(duì)有卵巢囊腫的患者，行卵巢囊腫剝除術(shù)；對(duì)有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的患者，行盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶燒灼術(shù)。對(duì)經(jīng)過上述處理后的患者行輸卵管美藍(lán)通液，如見子宮角部張力增高，而遠(yuǎn)端未見有美藍(lán)流出，則進(jìn)一步確診為輸卵管近端梗阻。對(duì)輸卵管柔軟者，再行宮腔鏡下導(dǎo)絲插管疏通術(shù)。

1.2.2 宮腔鏡下導(dǎo)絲插管疏通術(shù) 用擴(kuò)宮棒擴(kuò)宮頸到7.5號(hào)，經(jīng)宮頸插入宮腔鏡，用5%葡萄糖液膨?qū)m，觀察宮腔是否同時(shí)存在病變，找到輸卵管開口，經(jīng)宮腔鏡下插入微導(dǎo)管，從導(dǎo)管里插入配套的導(dǎo)絲，在腹腔鏡下觀察導(dǎo)絲進(jìn)入輸卵管壺腹部，作輕柔往返推移，然后撤出導(dǎo)絲，從導(dǎo)管里注入20ml美藍(lán)稀釋液，腹腔鏡下若見美藍(lán)液從傘端流出，表明輸卵管已通。最后經(jīng)導(dǎo)管向輸卵管腔內(nèi)注入慶大霉素8萬(wàn)單位加地塞米松5mg和α-糜蛋白酶2000單位與20ml生理鹽水的混合液。最后取出導(dǎo)管。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素7天。手術(shù)后第3天、第5天、第7天再用慶大霉素8萬(wàn)單位加地塞米松5mg和α-糜蛋白酶2000單位與20ml生理鹽水的混合液，再行輸卵管通液1次，以后每月月經(jīng)干凈3～7天同法輸卵管通液1次，連續(xù)3月，以防輸卵管再粘連。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 腹腔鏡下美藍(lán)通液，確診雙側(cè)近端梗阻的有150例。腹腔鏡監(jiān)視下，宮腔鏡導(dǎo)絲插管疏通術(shù)治療近端梗阻輸卵管。136例雙側(cè)近端輸卵管梗阻者獲再通，手術(shù)再通率90.67%。其中95例每月接受輸卵管通液治療，3個(gè)月后用輸卵管通液儀診斷為輸卵管通暢的85例，再通率為89.47%。操作中8例發(fā)生副損傷，其中有4例導(dǎo)絲從子宮角部穿出，4例從輸卵管峽部穿出，立刻退回導(dǎo)絲，穿出部位滲血不明顯，無(wú)需特殊處理。

2.2 妊娠情況 150例雙側(cè)近端輸卵管梗阻者治療后，隨訪6～9月，妊娠66例，占44%。

3 討論

3.1 本組資料顯示，宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲治療輸卵管的近端梗阻療效好。我們的體會(huì)：（1）腹腔鏡下輸卵管外觀柔軟、形態(tài)正常者適合此手術(shù)治療；（2）腹腔鏡下見輸卵管僵直、變硬、宮角膨大為手術(shù)禁忌；（3）手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在月經(jīng)干凈5天之內(nèi)，經(jīng)期長(zhǎng)者，在月經(jīng)第10天以內(nèi)。因?yàn)榇藭r(shí)子宮內(nèi)膜處于增生早期，內(nèi)膜較薄，出血少，輸卵管開口容易尋找；（4）如宮內(nèi)膜遮蓋輸卵管開口，可行診刮，充分暴露輸卵管開口，以便插管；（5）微導(dǎo)管應(yīng)緊貼輸卵管開口，導(dǎo)絲進(jìn)入開口時(shí)應(yīng)輕柔，以免損傷宮角，有落空感時(shí)，表示導(dǎo)絲已進(jìn)入管腔，應(yīng)立即腹腔鏡下牽拉輸卵管，導(dǎo)絲順勢(shì)進(jìn)入管腔，以免穿破輸卵管。推美藍(lán)液時(shí)導(dǎo)管應(yīng)緊貼輸卵管開口，以免美藍(lán)液流入宮內(nèi)，影響對(duì)輸卵管通暢度的判定。

3.2 宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲治療輸卵管近端梗阻具有顯著優(yōu)點(diǎn)[1]輸卵管梗阻主要由于炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延，首先引起輸卵管粘膜炎性改變，輸卵管上皮發(fā)生退行性變或成片脫落，導(dǎo)致輸卵管粘膜肌層粘連，繼而輸卵管、輸卵管傘、宮腔閉塞。[2]輸卵管梗阻是導(dǎo)致女性不孕的主要原因之一，輸卵管近端梗阻，傳統(tǒng)的治療方法是采用開腹手術(shù)切除病變梗阻的輸卵管后，進(jìn)行輸卵管重建吻合手術(shù)，但該方法創(chuàng)傷大，術(shù)后不可避免地再次形成粘連。近年采用X光下導(dǎo)絲介入治療取得了較好效果，[3]雖然有報(bào)道妊娠率達(dá)到40%，但有不能直視下操作和損傷等缺點(diǎn) 。我們采用采用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲插管疏通術(shù)治療輸卵管近端梗阻，克服了以上缺點(diǎn)，可直視下看清輸卵管開口，再行導(dǎo)絲再通術(shù)。同時(shí)腹腔鏡下監(jiān)測(cè)，不易損傷子宮輸卵管，偶有損傷，出血也不多，無(wú)需治療；萬(wàn)一出血多，可在腹腔鏡下立即電凝止血，還可對(duì)不孕癥患者的內(nèi)生殖器官行全面的了解，為不孕治療提供依據(jù)，同時(shí)行必要的手術(shù)。宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲插管疏通術(shù)治療輸卵管近端梗阻，具有微創(chuàng)、輸卵管再通率高、妊娠率高的特點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

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