郭紅艷 王玉婷

病例報(bào)告 患者，女，59歲，因“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤25年”于2013年3月26日入院?；颊哂?988年體檢B超發(fā)現(xiàn)多發(fā)性子宮肌瘤，最大的直徑約3cm，未行處理。患者既往月經(jīng)一直規(guī)律，經(jīng)量較多，無痛經(jīng)史。于2003年絕經(jīng)，絕經(jīng)后無腹痛腹脹、無不規(guī)則陰道出血。期間未復(fù)查。于2013年3月4日來我院復(fù)查B超檢查提示：子宮實(shí)性占位性病變。行MRI提示：子宮占位，考慮子宮肌瘤，門診遂以“子宮肌瘤”收住我科?；颊咂鸩∫詠砭?、食欲、睡眠好，小便正常，體重?zé)o明顯改變，輕微便秘，偶感乏力。既往健康狀況一般，否認(rèn)結(jié)核、肝炎病史，無藥物過敏史，無輸血史，無手術(shù)外傷史。2009年患高血壓病，現(xiàn)口服卡托普利片25mg，2次/日，酒石酸美托洛爾片25mg，2次/日。泌尿系統(tǒng)癥狀：2009年6月因泌尿系感染在我院住院治療示腎功能受損，具體不詳。內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀：1993年我院檢查確診2型糖尿病，2002年開始肌注胰島素至今，現(xiàn)肌注中效胰島素諾和靈30R早24U，晚12U。生育史1-0-1-1。

體格檢查：體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓100/70mmHg，神志清楚，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。婦檢：外陰：老年性外陰；陰道：通暢；宮頸：光滑；子宮：前位，約足月兒頭大，形態(tài)失常，質(zhì)硬，活動(dòng)欠佳，無壓痛；附件：未及明顯異常。

門診資料：2013年3月4日來我院行B超檢查提示：子宮切面形態(tài)失常，宮體大小10.3cm×8.4cm×10.2cm，肌層光點(diǎn)分布不均勻，內(nèi)可見一個(gè)約9.4cm×7.5cm的稍低回聲，內(nèi)部強(qiáng)弱不等，邊界欠清。宮頸不厚，內(nèi)未見明顯異?；芈暋ｋp側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈?。陶氏腔未見明顯游離液性暗區(qū)。CDFI上述稍低回聲內(nèi)可見豐富的血流信號。超聲印象：子宮實(shí)性占位性病變。盆腔MRI提示：子宮體部可見較大不均勻混雜T1、T2異常信號灶，范圍約10cm×11cm×13cm，子宮腔受壓顯示不清，盆腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)及異常積液信號。MRI印象：子宮占位，考慮子宮肌瘤。查血常規(guī)，PT，肝腎功能，輸血前全套，白帶常規(guī)，心電圖正常，血糖（餐后）示16.67mmol/L。

入院診斷 ①子宮肌瘤。②高血壓?、笃?。③2型糖尿病考慮患者絕經(jīng)后，子宮肌瘤增大，超過孕2個(gè)半月大，有手術(shù)指征，且入院后血糖及血壓已控制，無絕對手術(shù)禁忌癥。于4月2日在硬外麻下手術(shù)，術(shù)中見子宮約11cm×10cm×10cm大小，呈均勻性增大，雙側(cè)附件外觀正常。遂行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，手術(shù)順利，出血約200ml，尿量800ml，血壓脈搏穩(wěn)定，術(shù)后安返病房。術(shù)后剖視子宮見子宮底部肌壁內(nèi)見直徑約10.0cm結(jié)節(jié)狀包塊、界清，切面實(shí)性、灰白色、編織狀。

術(shù)后病檢回報(bào)：①單純萎縮性子宮內(nèi)膜。②子宮粘膜下脂肪平滑肌瘤（11cm×10cm）。③慢性子宮頸炎伴糜爛。④（右）輸卵管未見明顯異常。⑤（右）輸卵管Walthard巢。⑥（雙側(cè)）卵巢白體形成。術(shù)后診斷：子宮粘膜下脂肪平滑肌瘤。

子宮脂肪平滑肌瘤很少見，它是一種由成熟的脂肪細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞構(gòu)成的良性子宮腫瘤，臨床上罕見，發(fā)病率為0.03%～0.2%[1]。

好發(fā)于絕經(jīng)后老年婦女，年齡范圍為41～74歲（中位年齡56.6歲）。[2]臨床表現(xiàn)與子宮平滑肌瘤相似，早期無明顯癥狀。其診斷依據(jù)是平滑肌細(xì)胞瘤中含有明顯數(shù)量的脂肪細(xì)胞。顯微鏡下瘤組織為分化良好的平滑肌和脂肪組織呈不同比例混雜存在；免疫組織化學(xué)顯示平滑肌細(xì)胞SMA及Desmin陽性，而脂肪細(xì)胞S-100陽性。兩者均表達(dá)雌素受體（ER）和孕激素受體（PR），增殖細(xì)胞核抗原（ki-67）增殖指數(shù)均低于1%[3]。

子宮肌瘤是卵巢激素依賴性腫瘤，雌激素是子宮肌瘤生長的主要促進(jìn)因素[4]。絕經(jīng)后，因?yàn)槁殉补δ芩ソ撸訉m肌瘤多數(shù)能夠萎縮，甚至消失。但對于子宮脂肪平滑肌瘤而言，因?yàn)橹窘M織不是子宮肌層的固有組織，關(guān)于子宮脂肪平滑肌瘤中脂肪組織的起源有多種假說：①子宮平滑肌瘤脂肪化生而形成[5]；②來源于多向分化潛能的間葉細(xì)胞[6]。

最近的超微結(jié)構(gòu)研究傾向于后者。認(rèn)為脂肪組織可能來源于原始結(jié)締組織和間充質(zhì)的脂肪細(xì)胞分化[7]。分子生物學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)：子宮脂肪平滑肌瘤可發(fā)生染色體異位如t12 14 和t（1；5），5號染色體的變化可能與脂肪平滑肌瘤的形成有關(guān)[8]，但也有人認(rèn)為脂肪平滑肌瘤與普通平滑肌瘤的形成機(jī)制相似[9]。不論子宮脂肪平滑肌瘤起源如何，脂肪平滑肌瘤不受絕經(jīng)及激素的影響是不爭的事實(shí)。因此對于絕經(jīng)后，子宮肌瘤仍不能縮小的患者，一定要考慮到一些特殊類型。如：脂肪平滑肌瘤，富于細(xì)胞性、奇異性、透明性子宮肌瘤，血管性平滑肌瘤以及淋巴性平滑肌瘤等[10-11]。這些疾病均易與子宮肉瘤相混淆，但其臨床表現(xiàn)為良性。然而近期國外學(xué)者對圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期婦女發(fā)現(xiàn)子宮脂肪平滑肌瘤轉(zhuǎn)移和惡變病例[12-13]，故及時(shí)診斷及治療，可避免給病人造成不必要的心理負(fù)擔(dān)以及身體傷害。

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