孔令杰

【摘 要】全身麻醉術(shù)中知曉是指全身麻醉后患者能回憶術(shù)中發(fā)生的事情，并能告知有無(wú)疼痛等情況，是全麻手術(shù)中患者意識(shí)存在的標(biāo)志，是存在了近百年且近年備受關(guān)注的麻醉并發(fā)癥。術(shù)中知曉對(duì)病人與醫(yī)務(wù)人員具有同樣重要的意義，就病人而言，這些不良刺激造成病人自身權(quán)益的損害，導(dǎo)致精神及工作、生活上的障礙；就醫(yī)務(wù)人員而言，術(shù)中知曉極易形成醫(yī)療事故隱患，會(huì)引起醫(yī)療訴訟的增多以及醫(yī)患關(guān)系的緊張。但國(guó)內(nèi)外對(duì)于麻醉術(shù)中知曉的影響因素一直尚未完全明確，這對(duì)麻醉醫(yī)師采取有效的干預(yù)措施來(lái)避免或減少麻醉術(shù)中知曉造成了一定的困難，臨床麻醉中亦無(wú)理想方法既能保持患者生理機(jī)能穩(wěn)定，又能完全避免術(shù)中知曉發(fā)生。本文就術(shù)中知曉的定義、分級(jí)、發(fā)生率、危害、影響因素以及術(shù)中知曉的預(yù)防作一闡述，幫助大家認(rèn)識(shí)這一麻醉并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】術(shù)中知曉；全身麻醉；并發(fā)癥

在全身麻醉廣泛應(yīng)用今天，術(shù)中知曉以及它的危害性越來(lái)越為人們所關(guān)注，隨著術(shù)中知曉病人數(shù)量的逐年增加，病人對(duì)麻醉醫(yī)生的滿意度也隨之下降。

1 術(shù)中知曉的定義

術(shù)中知曉是指全身麻醉下的患者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)有意識(shí)（conscious）的狀態(tài)，并在術(shù)后可以回憶（recall）術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)的事件[1]。

2 術(shù)中知曉的分級(jí)

最新的術(shù)中知曉分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]將術(shù)中知曉分為Ⅴ級(jí)：0級(jí)，無(wú)知曉；Ⅰ級(jí)，僅存在聽覺(jué)；Ⅱ級(jí)，觸覺(jué)感知（如手術(shù)操作、氣管插管）；Ⅲ級(jí)，痛覺(jué)感知；Ⅳ級(jí)，感知麻痹（如不能動(dòng)、說(shuō)話或呼吸）；Ⅴ級(jí)，感知麻痹和痛覺(jué)。如患者主訴有恐懼、焦慮、窒息、瀕死感、末日感的知曉事件，則附加“D”分級(jí)。

3 術(shù)中知曉的發(fā)生率

美國(guó)的術(shù)中知曉率為0.13%。一般認(rèn)為兒童的術(shù)中知曉率（0.6%～0.8%）高于成人[3-4]。國(guó)內(nèi)北京大學(xué)第一醫(yī)院時(shí)昕等調(diào)查的2025例擇期全身麻醉病人中，28例發(fā)生了術(shù)中知曉（1.4%）；中南大學(xué)湘雅醫(yī)院葉治等統(tǒng)計(jì)了1800例全麻病人，術(shù)中知曉發(fā)生率為0.72%。中國(guó)25個(gè)醫(yī)院，包括11117例全麻的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示發(fā)生率為0.14%。三者平均后的發(fā)生率高達(dá)0.58%，比世界其他各地的統(tǒng)計(jì)結(jié)果高4倍左右[5]。其中開顱手術(shù)的術(shù)中知曉率為1%，普通手術(shù)為2%，心臟手術(shù)高達(dá)6%[1]。

4 術(shù)中知曉的危害

于布為教授等[6]認(rèn)為理想麻醉狀態(tài)的內(nèi)涵是指滿足以下條件的全身麻醉狀態(tài)：（1）無(wú)意識(shí)、無(wú)知曉、無(wú)術(shù)后回憶；（2）抗傷害反應(yīng)抑制適度。理想麻醉狀態(tài)的外延即理想的麻醉全過(guò)程，包括四個(gè)構(gòu)成要素：（1）患者是否滿意；（2）手術(shù)醫(yī)生是否滿意；（3）麻醉醫(yī)生自己是否滿意；（4）社會(huì)方面是否滿意。

術(shù)中知曉是一項(xiàng)非常嚴(yán)重的全身麻醉并發(fā)癥，術(shù)中知曉會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的心理和精神障礙，應(yīng)該竭力避免[7]。發(fā)生術(shù)中知曉的患者常有聽覺(jué)的感知和回憶，其次為痛覺(jué)、麻痹、焦慮，少部分患者有視覺(jué)、瀕死、窒息等記憶。70%經(jīng)歷過(guò)術(shù)中知曉的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙、噩夢(mèng)、回想、焦慮、懼怕手術(shù)甚至醫(yī)院等情況，嚴(yán)重者需要心理輔導(dǎo)。有知曉存在的患者，特別是由此而帶來(lái)嚴(yán)重創(chuàng)傷體驗(yàn)的患者，在術(shù)后可能會(huì)發(fā)展成為一種創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂綜合征（Post-traumatic Stress Disorder，PTSD），這是一種嚴(yán)重的心理精神障礙，與經(jīng)歷過(guò)戰(zhàn)爭(zhēng)，巨大天災(zāi)等有同樣后果。其表現(xiàn)有焦慮、不安、失眠、重復(fù)噩夢(mèng)或?yàn)l死感[8]?；颊咭蛐g(shù)中知曉而產(chǎn)生的憤怒和對(duì)醫(yī)療的不信任已成為麻醉相關(guān)醫(yī)患糾紛的重要原因[9]。

5 術(shù)中知曉發(fā)生的原因

產(chǎn)生全麻術(shù)中知曉的原因很多，但通常認(rèn)為，麻醉手術(shù)中發(fā)生術(shù)中知曉的主要原因是麻醉過(guò)淺[10]。從理論上講，發(fā)生術(shù)中知曉的根本原因就是大腦皮質(zhì)組織內(nèi)麻醉藥物的濃度在維持有效麻醉深度時(shí)的持續(xù)性或階段性不足，未能使高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)在手術(shù)全過(guò)程中持續(xù)抑制達(dá)到意識(shí)消失的狀態(tài)。臨床上，全身麻醉技術(shù)基本以復(fù)合麻醉為主，主要把強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥與肌肉松弛藥聯(lián)合使用，大大減少了全身麻醉藥的用量，多種藥物的復(fù)合應(yīng)用又使乙醚吸入麻醉的典型分期、分級(jí)的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)失去了判斷全麻深淺的意義。到目前為止仍未總結(jié)出一套判斷復(fù)合麻醉深度的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上麻醉師們?nèi)栽诶米约旱慕?jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行判斷，這就給術(shù)中知曉的發(fā)生留下了隱患。主要原因可能包括以下方面：

5.1 麻醉誘導(dǎo)期 大部分靜脈麻醉藥起效迅速，但作用時(shí)間較短，經(jīng)靜脈注射后一次臂—腦循環(huán)時(shí)間即可使病人意識(shí)消失，如果插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或其他原因插管延遲，部分病人可能已出現(xiàn)意識(shí)恢復(fù)。麻醉誘導(dǎo)產(chǎn)生的丘腦抑制的機(jī)制目前尚未明確，其可能是皮層抑制的原因（如啟動(dòng)開關(guān)），也可能是皮層抑制后產(chǎn)生的結(jié)果（如皮層活動(dòng)的解讀）[11]。

5.2 麻醉誘導(dǎo)期與手術(shù)開始時(shí)間間隙太長(zhǎng) 此期一般不需追加麻醉藥，在足量肌松劑與麻醉性鎮(zhèn)痛藥的作用下，掩蓋了淺麻醉的體征，以及忽略了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用。

5.3 由于考慮有些病人的身體狀況，靜脈全麻藥及吸入麻藥用量過(guò)少，導(dǎo)致麻醉過(guò)淺。

5.4 過(guò)早停藥 由于擔(dān)心病人術(shù)后蘇醒延遲過(guò)早停藥，造成病人意識(shí)過(guò)早恢復(fù)。

5.5 個(gè)別病人由于渴望知道病情與手術(shù)結(jié)果，稍有記憶就會(huì)注意周圍環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員之間的談話。

5.6 根據(jù)生命體征判斷，麻醉劑量已足夠，但患者還是出現(xiàn)術(shù)中知曉，此種情況較難解釋。

6 術(shù)中知曉的預(yù)防

6.1 在術(shù)前術(shù)中須應(yīng)用具有遺忘作用的藥物，如咪達(dá)唑侖，已有的研究[12-13]證實(shí)，使用咪達(dá)唑侖、丙泊酚麻醉可能抑制丘腦功能性連接。

另外也有文獻(xiàn)[14]，全麻誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑量咪唑安定能明顯抑制術(shù)中患者外顯性記憶功能，有效預(yù)防全憑靜脈麻醉的術(shù)中知曉，不延長(zhǎng)全麻蘇醒時(shí)間，恢復(fù)質(zhì)量良好。

6.2 合理使用肌松藥和鎮(zhèn)痛藥及其他靜脈麻醉藥，如果是短效藥物要即時(shí)追加。

6.3 檢查麻醉機(jī)裝置，確保麻醉機(jī)給予的麻醉藥濃度。

6.4 認(rèn)真關(guān)注手術(shù)過(guò)程，熟悉手術(shù)進(jìn)度，當(dāng)手術(shù)進(jìn)入明顯傷害性刺激期間，必須保證麻醉深度，術(shù)中不要評(píng)論患者，在足夠的麻醉深度下，聽覺(jué)認(rèn)知過(guò)程可能仍然存在，不良印象或傷害性評(píng)論可被患者記住，如表現(xiàn)為顯性記憶，患者可能訴訟，引起醫(yī)療糾紛，如表現(xiàn)為隱性記憶，可能導(dǎo)致心理創(chuàng)傷。因此要約束自己的言行，提高語(yǔ)言的審慎性，不進(jìn)行不尊重患者或可能導(dǎo)致精

神創(chuàng)傷的評(píng)論[15]。

6.5 手術(shù)臨結(jié)束前避免過(guò)早停藥，手術(shù)結(jié)束時(shí)要使肌松在意識(shí)恢復(fù)之前恢復(fù)。

6.6 應(yīng)用腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)儀：應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)術(shù)中麻醉用藥，實(shí)現(xiàn)用藥個(gè)體化，從而避免鎮(zhèn)靜過(guò)深造成的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)和鎮(zhèn)靜過(guò)淺出現(xiàn)術(shù)中知曉[16]。Ekman等[17]大樣本的臨床研究表明，BIS應(yīng)保持在40～60之間，包括在麻醉誘導(dǎo)和維持期間都不要>60，知曉（外顯記憶，awareness with explicit recal1）的發(fā)生率會(huì)降至0.04%（2/4945）。Myles等[18]在知曉高危患者中，保持BIS為40～60，從而使知曉發(fā)生率從0.91%降至0.18%。Kertai[19-20]在2010和2011年發(fā)表了2篇相關(guān)文章，用更可信的數(shù)據(jù)說(shuō)明BIS<45乃至BIS<40不增加病人術(shù)后3年的死亡率。這讓我們認(rèn)識(shí)到，在沒(méi)有充分證實(shí)減少全麻藥量能改善病人預(yù)后的今天，不應(yīng)隨意改變現(xiàn)行臨床實(shí)踐準(zhǔn)則。不需要通過(guò)腦電圖等監(jiān)測(cè)讓全麻變淺來(lái)?yè)Q取術(shù)中知曉發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]。當(dāng)然BIS監(jiān)測(cè)的成本較高，目前尚無(wú)可能為每位手術(shù)患者都進(jìn)行此項(xiàng)監(jiān)測(cè)，但權(quán)衡利弊，對(duì)于術(shù)中知曉高危病人的全麻建議應(yīng)該采用BIS監(jiān)測(cè)，且BIS值小于50甚至45對(duì)預(yù)防術(shù)中知曉更有意義。

綜上，術(shù)中知曉和術(shù)后應(yīng)激障礙是一項(xiàng)危害較大的麻醉并發(fā)癥，是所有醫(yī)護(hù)人員迫切需要解決的難題[21]。在現(xiàn)代社會(huì)，心理健康越來(lái)越受到重視，而術(shù)中知曉帶來(lái)的這種醫(yī)源性的心理創(chuàng)傷則更應(yīng)當(dāng)多加研究并努力避免。我們相信隨著對(duì)術(shù)中知曉臨床研究的深入，這個(gè)古老神秘的麻醉并發(fā)癥的面紗最終會(huì)被揭開，征服它的方法也會(huì)更趨明朗。

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