朱志紅 李穎 楊春玲 祖素梅 楊春香 李智紅 張金偉 萬桂香

【摘 要】目的：探討停用插管術(shù)，改用舌下含服米索前列醇配伍鹽酸丁卡因膠漿行鉗刮術(shù)臨床效果。方法：選擇B超提示宮內(nèi)孕10-12周，自愿來站行鉗刮術(shù)而無手術(shù)禁忌癥的150例妊娠婦女，隨機分成A、B兩組，A組給予術(shù)前3小時、1.5小時分別舌下含服米索前列醇200ug，于術(shù)前2-3分鐘宮頸管內(nèi)注入鹽酸丁卡因膠漿1支；B組給予術(shù)前14小時行插管術(shù)，術(shù)前3小時口服米索前列醇400ug。結(jié)果：A組宮頸松弛度顯效率、術(shù)中鎮(zhèn)痛率、藥物副反應(yīng)均低于B組，具有顯著差異（p<0.01﹚，同時降低術(shù)后感染率。結(jié)論：舌下含服米索前列醇配伍鹽酸丁卡因膠漿用于鉗刮術(shù)宮頸松弛度高、術(shù)中鎮(zhèn)痛效果好，舌下含服給藥更方便，減少陰道、宮腔操作次數(shù)，降低術(shù)后感染率，更適合在基層臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】米索前列醇；鹽酸丁卡因膠漿；宮頸松弛度；藥物副反應(yīng)；鎮(zhèn)痛效果

人流、鉗刮術(shù)中因牽拉擴張宮頸常給受術(shù)者帶來一定的疼痛和損傷。將前列腺素類藥物用于宮頸軟化和擴張已有20年歷史。鉗刮產(chǎn)術(shù)前口服米索前列醇作為常規(guī)軟化和擴張宮頸的方法，經(jīng)濟方便、價格低廉、效果明顯，推薦使用劑量為400-600ug （1） 但有相當多的患者有惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，給患者帶來不適。為減少藥物副反應(yīng)，減少宮腔操作次數(shù)，降低術(shù)后感染率，近年來我站停用插管術(shù)，改用舌下含服米索前列醇400ug觀察其臨床效果，現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1對象 2010年1月～2012年9月來本站經(jīng)B超和婦科檢查，確診為宮內(nèi)妊娠10-12周，自愿要求行鉗刮術(shù)終止妊娠，經(jīng)常規(guī)術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌，無使用米索前列醇和鹽酸丁卡因膠漿禁忌癥的妊娠婦女150例，隨機分為實驗組（75例）和對照組（75例），兩組對象年齡、體重、孕次、產(chǎn)次、妊娠時間比較差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）。術(shù)前所用米索前列醇為北京紫竹藥業(yè)生產(chǎn)200ug/片，鹽酸丁卡因膠漿為西安利君精華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，含鹽酸丁卡因0.08g/支。

1.2方法

1.2.1將150例受術(shù)者隨機分為A、B兩組，A組實驗組（75例）和B組對照組（75例），A、B兩組均于術(shù)前2天行陰道沖洗；A組給予術(shù)前3小時、1.5小時分別舌下含服米索前列醇200ug，于術(shù)前2-3分鐘宮頸管內(nèi)注入鹽酸丁卡因膠漿1支后行鉗刮術(shù)；B組于術(shù)前14小時行插管術(shù)，術(shù)前3小時口服米索前列醇400ug，服藥前后各禁食2小時。

1.2.2觀察項目 （1）制作統(tǒng)一表格，由專人記錄受術(shù)者用藥后腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、陰道出血等副反應(yīng)及鉗刮術(shù)中宮頸松弛度、疼痛程度、出血量、手術(shù)時間等。（2）宮口松馳度：有效：直接用≥8擴張棒順利通過子宮內(nèi)口，顯效：直接用7號擴張棒能順利通過子宮內(nèi)口，無效：需從≤6號擴張棒依次擴張。（3）術(shù)中疼痛程度按WHO標準分4級，0級無痛，保持安靜合作；Ⅰ級輕微疼痛，基本安靜合作；Ⅱ級，中度疼痛，不能安靜 ；Ⅲ級，重度疼痛，不合作。（4）手術(shù)時間：從擴宮開始到鉗刮結(jié)束。（5）術(shù)中出血，將彎盤置于擴陰器下收集鉗刮及血液，過濾后將出血放入量杯計量。（6）人流綜合征：術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、脈緩（<60次/分）、胸悶、大汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀進行觀察。（7）術(shù)后感染率：術(shù)后7天、14天隨訪發(fā)熱、下腹痛、陰道分泌物異常等生殖道炎性改變情況。

1.3統(tǒng)計學方法：計數(shù)資料應(yīng)用X2檢驗，計量資料t檢驗。

2 結(jié)果

2.1受術(shù)者基本情況：A、B組對象年齡、體重、孕次、產(chǎn)次、孕周等情況，經(jīng)統(tǒng)計學處理差異無統(tǒng)計學意義（P>0.01）.

2.2宮頸擴張程度：見表1：

A、B兩組均能軟化擴張宮頸，總有效率100%、98.7%以上，無統(tǒng)計學差異（P>0.01），顯效率比較，A組均明顯高于B組，具有統(tǒng)計學差異（P<0.01）

2.3術(shù)中疼痛程度比較 見表2

A、B兩組鎮(zhèn)痛總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.01），A、B兩組無痛率分別為56%、30.67%明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

2.4兩組受術(shù)者術(shù)中其它情況 見表3

2.5兩組受術(shù)者用藥后副反應(yīng)發(fā)生情況 見表4

A組用藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)明顯低于B組，差異具有顯著性（P<0.01）.A、B兩組腹瀉腹痛發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（p>0.01）。

2.6兩組受術(shù)者術(shù)后感染率發(fā)生情況 見表5

A組術(shù)后發(fā)熱、下腹痛、陰道分泌物異常等生殖道炎性改變術(shù)后7天，14天隨訪感染率低于B組，但無統(tǒng)計學差異。

3 討論

鉗刮術(shù)時疼痛可能引起人流綜合反應(yīng)，因手術(shù)時疼痛或局部刺激使受術(shù)者在術(shù)中或術(shù)畢出現(xiàn)心動過緩、心率不齊、面色蒼白、頭暈、胸悶、大汗淋漓，嚴重者甚至出現(xiàn)血壓下降、昏厥、抽搐等迷走神經(jīng)興奮癥狀【2】。鹽酸丁卡因膠漿主要成份鹽酸丁卡因，為長效酯類局麻藥，吸收分布快，1—3分鐘即可顯效，其作用于外周神經(jīng)，穩(wěn)定神經(jīng)組織細胞膜，減少鈉離子內(nèi)流，使正常極化與去極化交替受阻，神經(jīng)沖動無法進行，起到止痛作用【3】。但無松弛宮頸的作用，而米索前列醇獨特松弛宮頸作用有效的解決了這個問題。

米索前列醇是前列腺素E1衍生物，它可能使宮頸組織釋放多種蛋白酶，導(dǎo)致膠原纖維降解，從而軟化宮頸。另外它能夠興奮子宮平滑肌，促進子宮收縮，從而減少出血量【4】。但口服對胃腸道平滑肌均產(chǎn)生明顯收縮作用，以致出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等副反應(yīng)，相同劑量口服副反應(yīng)發(fā)生明顯高于舌下含服組，主要是由于口服米索前列醇有顯著的肝臟首過效應(yīng)【5】。Tang等【6】對米索前列醇的藥動力學研究，表明米索前列醇舌下含服達到峰值濃度的時間最短，峰值濃度高于其他給藥途徑。意味著米索前列醇舌下含服能夠更有效、更快速地發(fā)揮作用。

本觀察結(jié)果顯示：A、B兩組軟化、松弛宮頸總有效率分別為100%、98.7%，但A組舌下含服米索前列醇配伍鹽酸丁卡因膠漿使用后軟化擴張宮頸顯效率、術(shù)中無痛率高于B組；藥物副反應(yīng)明顯低于B組，A、B兩組比較具有統(tǒng)計學差異（p<0.01），舌下含服米索前列醇經(jīng)舌下粘膜直接吸收，經(jīng)頸內(nèi)靜脈直接進入血循環(huán)，其吸收不經(jīng)過肝門靜脈，避免了藥物經(jīng)肝臟的首過效應(yīng)，藥物起效快，生物利用度高，縮短等待時間，且米索前列醇分兩次含服，可避免高濃度的藥物血峰值對腸道平滑肌的刺激，又減少了藥物副反應(yīng)，同樣起到很好的擴張宮頸，同時聯(lián)合鹽酸丁卡因膠漿宮頸管內(nèi)粘膜吸收麻醉鎮(zhèn)痛作用，明顯減輕受術(shù)者痛苦，縮短術(shù)前等待時間，減少受術(shù)者的焦慮心情。而且停用插管術(shù)，減少了陰道宮腔操作次數(shù)，而降低了術(shù)后感染率。

4 結(jié)論

我們認為，舌下含服米索前列醇配伍鹽酸丁卡因膠漿用于鉗刮術(shù)具有使用方便，用藥不受飲食限制，藥物副作用小，術(shù)前等待時間短，宮頸松弛度高、鎮(zhèn)痛效果明顯，減少了宮腔操作次數(shù)，降低術(shù)后感染率，不需專業(yè)麻醉師和必要的搶救設(shè)備條件，更適合在基層中推廣。

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作者簡介：

朱志紅（1971-），女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床診療和計劃生育四術(shù)臨床研究工作。

基金項目：

河北省人口計生委2013年科研計劃指令課題 課題編號：2013-A27