邱英　王鳳　鄭延玲

【摘 要】目的：探討新生兒先天性心臟病的圍手術(shù)期護(hù)理。方法：回顧分析我院2012年8月至2013年6月治療的30例新生兒先天性心臟病的圍術(shù)期護(hù)理資料。結(jié)果：30例中死亡2例，病死率6.7%，低于目前平均病死率（7%）。結(jié)論： 新生兒先天性心臟病手術(shù)死亡率高，圍術(shù)期護(hù)理與一般嬰幼兒相比有明顯的不同，尤其在呼吸功能、循環(huán)功能、腎功能、體溫調(diào)節(jié)等方面有其特點(diǎn)。良好的圍術(shù)期護(hù)理，不僅能提高新生兒先天性心臟病手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥，還能降低患兒病死率。

【關(guān)鍵詞】新生兒先心??；圍手術(shù)期；護(hù)理

先天性心臟病（先心?。┱嘉覈?guó)出生嬰兒的6‰～8‰，是新生兒病死率較高的疾病之一[1]。近年來(lái)，隨著先天性心臟病診斷技術(shù)和胸外科技術(shù)的進(jìn)步，新生兒期先心病手術(shù)成功率也逐漸增高，先心病的治療也趨向于早期手術(shù)治療。但由于這類患兒多存在臟器功能發(fā)育不成熟，加上經(jīng)歷體外循環(huán)及手術(shù)創(chuàng)傷，極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥?，F(xiàn)將我科2012年8月至2013年6月手術(shù)治療的30例新生兒先天性心臟病的圍術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組30例中，男22例，女8例。年齡：12 h～28 d，體重：1. 8～5. 0 kg。病種為室間隔缺損（VSD）合并房間隔缺損（ASD） 9例，合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA ）1例。完全性大血管轉(zhuǎn)位（TGA） 5例，其中2例合并VSD，1例合并ASD。主動(dòng)脈縮窄合并PDA 1例，肺動(dòng)脈閉鎖（PA） 1例，完全性肺靜脈異位引流（TAPVC） 6例，主動(dòng)脈弓離斷（IAA）1例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）6例。

1.2 手術(shù)方法： 30例均在低溫體外循環(huán)下實(shí)施急診或亞急診手術(shù)， 且均為根治術(shù)。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1 新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)：我院新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)是由經(jīng)過(guò)專職培訓(xùn)的新生兒科醫(yī)生和護(hù)士來(lái)進(jìn)行，遇危重患兒，在產(chǎn)院就地行氣管插管及復(fù)蘇，待生命體征穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)來(lái)我院。

2.1.2 術(shù)前積極控制呼吸道感染，降低肺動(dòng)脈高壓，部分存在呼吸衰竭的患兒術(shù)前給予呼吸機(jī)輔助通氣；前列腺素E1可選擇性有效地降低肺動(dòng)脈高壓和保持動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)開放，因此術(shù)前有重度肺動(dòng)脈高壓和需要保持動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)開放的患兒術(shù)前使用前列腺素E1，此藥經(jīng)微泵恒速輸入，開始時(shí)劑量（0. 05～0. 1）?g （kg / min），持續(xù)至手術(shù)開始。在使用脂質(zhì)包裹的前列素E1 （PGE1）制劑時(shí)，應(yīng)該放在避光的注射器內(nèi)單獨(dú)一路靜脈給藥，注意配伍禁忌。使用時(shí)要觀察藥物的副作用如體溫、心率、皮膚顏色等，特別需注意有無(wú)呼吸抑制。

2.1.3 紫紺型先心病伴PDA術(shù)前用氧要點(diǎn) 此類患兒手術(shù)前僅靠PDA分流含氧量高的血到體循環(huán)以維持生命，一旦PDA關(guān)閉便威脅患兒生存。因此應(yīng)予低流量吸氧，流量為0. 5～1 L/min，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)選擇低氧濃度，患兒氧飽和度在0.62～0.70，謹(jǐn)防因高濃度氧吸入使動(dòng)脈導(dǎo)管的管壁肌肉收縮導(dǎo)致導(dǎo)管關(guān)閉。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1術(shù)后鎮(zhèn)靜：術(shù)后早期充分鎮(zhèn)靜可使心肌得到充分休息，保證呼吸機(jī)與自主呼吸相協(xié)調(diào)，降低氧耗和減輕二氧化碳潴留。避免人機(jī)對(duì)抗和吸痰時(shí)躁動(dòng)導(dǎo)致的氧耗增加而致肺動(dòng)脈壓力升高，從而避免誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象及吻合口的出血。術(shù)后48h內(nèi)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，48h后據(jù)臨床療效采用咪達(dá)唑侖、芬太尼、嗎啡、水合氯醛間斷交替給藥，必要時(shí)可聯(lián)合運(yùn)用肌松劑來(lái)鎮(zhèn)靜。同時(shí)需注意各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，避免聲光刺激。

2.2.2 心功能監(jiān)測(cè)和護(hù)理：（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率和經(jīng)皮血氧飽和度（SPO2）的變化，并詳細(xì)記錄時(shí)間、性質(zhì)?；純夯乇O(jiān)護(hù)室后，我們常規(guī)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，患者有3例發(fā)生心律失常，立即采用利多卡因1mg/kg及異丙腎上腺素0.01～0.05ug（kg / min）靜脈注藥，并根據(jù)心率及心律的反應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。（2）維持有效循環(huán)血量：采用小劑量多種正性肌力藥（多巴胺、腎上腺素等）和磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)）聯(lián)合應(yīng)用，增強(qiáng)心肌收縮力，改善心室舒張功能。術(shù)后嚴(yán)格控制液體的入量及輸液速度，手術(shù)當(dāng)日給予2 ml/ （kg. h），術(shù)后一日給予 4 ml/ （kg. h），均采用微泵輸入。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量的變化，每小時(shí)統(tǒng)計(jì)出入量一次，量出為入。（3）觀察尿量、尿色、比重和血鉀的變化：維持尿量1 ml/ （kg. h），如持續(xù)24 h尿量<0. 5ml/（kg. h），可以靜脈持續(xù)用速尿，利尿從術(shù)后12～24h開始[2]；劑量0.1～0.3mg/（kg . h）可維持尿量，減少因靜脈推注速尿使尿量一過(guò)性增多造成容量不足，避免引起血壓波動(dòng)，血鉀明顯下降等誘發(fā)心律紊亂的因素。

2.2.3 呼吸管理

2.2.3.1根據(jù)年齡、體重合理設(shè)置呼吸機(jī)各參數(shù)[3] 術(shù)后患兒接呼吸機(jī)后15min查1次動(dòng)脈血?dú)?，根?jù)結(jié)果再次調(diào)試，本組均采用容量控制A/C模式，設(shè)置呼氣末正壓2～4 mmHg，增加功能殘氣量，防止小氣道閉合和肺泡萎縮，潮氣量8～12 ml/kg，呼吸頻率25～40次/min。注意吸氣時(shí)間不得低于0. 6 s，否則可影響肺泡充分?jǐn)U張或使氣道峰壓升高。定時(shí)化驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果，根據(jù)血?dú)夥治龅淖兓芍鞴茚t(yī)師調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，使患兒處于輕度呼堿狀態(tài)，維持PCO2在28～35 mmHg，維持SPO2在0. 90～0. 95， PO2維持在40～80 mmHg，控制氧濃度，防止氧中毒。

2. 2. 3. 2氣管插管期間的護(hù)理 氣管插管妥善固定，避免過(guò)深、過(guò)淺或滑出。每2小時(shí)核實(shí)1次插管的深度。每2h吸痰一次，吸痰前后給純氧輔助呼吸，復(fù)蘇囊加壓給氧，注意加壓要適度，同時(shí)觀察胸廓運(yùn)動(dòng)幅度，防止用力過(guò)大使新生兒肺泡破裂。避免吸痰時(shí)低氧血癥及肺膨脹不全。吸痰管必須小于插管內(nèi)徑的1/2。過(guò)粗會(huì)引起負(fù)壓過(guò)大導(dǎo)致肺不張，過(guò)細(xì)則吸引不暢。

2.2.4 延遲關(guān)胸的護(hù)理：延遲關(guān)胸是重癥心臟術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)逐步獲得改善的一種有效方法，可提高復(fù)雜先心病術(shù)后的早期生存率[4]。本組共6例延遲關(guān)胸的病人，術(shù)后呼吸機(jī)使用直至關(guān)胸后1～2d，聯(lián)合或交替應(yīng)用芬太尼、肌松劑等使患兒保持安靜。要注意手術(shù)傷口的護(hù)理，保持局部傷口的干燥無(wú)菌，防止受壓，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，水腫消退后盡早關(guān)胸，減少感染的機(jī)會(huì)。術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，常規(guī)應(yīng)用抗生素，操作集中進(jìn)行，每項(xiàng)操作前后洗手，防止交叉感染。

2.2.5 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 ①腦室出血 早產(chǎn)兒腦室周圍的微血管發(fā)育不成熟易破裂，特別在缺氧情況下，有造成腦室出血的可能，靜脈給藥時(shí)需控制滴速，根據(jù)中心靜脈壓或前囟的隆起和凹陷來(lái)判斷補(bǔ)液量。防止患兒哭鬧、升壓藥滴入過(guò)快過(guò)慢致血壓波動(dòng)。②腦栓塞 本組患兒在體外循環(huán)下手術(shù)，而體外循環(huán)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)病率為10%～25%，危害神經(jīng)系統(tǒng)的主要原因是氣栓引起腦栓塞，多由于體外循環(huán)大量氣體進(jìn)入血管或胸腔內(nèi)致壓力改變所致。注意觀察患兒肢體活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。③低心排 本組病人12例出現(xiàn)低心排，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率、心律變化，注意排除由各種因素如藥物（兒茶酚胺、地高辛）反應(yīng)如發(fā)熱、疼痛、心室功能降低或低溫、竇房結(jié)功能不良所引起的心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩等，術(shù)后患者臨床表現(xiàn)收縮壓<50mmHg，舒張壓增高，脈壓縮小，脈搏細(xì)弱，四肢厥冷，出冷汗，皮膚出現(xiàn)花斑，尿量<0. 5ml/（kg·h），應(yīng)及時(shí)應(yīng)用正性肌力藥物及血管活性藥物。④氣胸 本組病人1例出現(xiàn)氣胸，術(shù)后CT檢查肺組織被壓縮約20%，未行特殊治療，1月后復(fù)查胸腔內(nèi)積氣基本吸收。大容積的氣胸可吸純氧1～2h造成胸膜腔及血液的氧梯度差增大，有利于氣胸吸收。氣胸量較大引起呼吸困難時(shí)，應(yīng)行胸腔穿刺抽氣急救，然后采用閉式引流。

2.2.6 保暖、營(yíng)養(yǎng)的支持及健康教育 本組患兒手術(shù)后均放在開放式遠(yuǎn)紅外操作床中，操作床的床溫要根據(jù)體溫逐漸調(diào)節(jié)。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持十分重要，在使用呼吸機(jī)期間，要有足夠的熱卡和蛋白質(zhì)，提高呼吸肌做功效應(yīng)，預(yù)防感染。30例患兒均采用腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的方式。術(shù)后1d開始靜脈輸入脂肪乳、氨基酸等腸外營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)糾正低蛋白血癥，20%白蛋白2 ～5 ml/kg加等量生理鹽水微泵注入。24h后置鼻胃管給予配方奶，每日分6次注入，拔出氣管插管后4～6h進(jìn)流質(zhì)飲食，對(duì)于能經(jīng)口吃奶的患兒，要少量多次的喂養(yǎng)，防止因腹脹而影響呼吸[5]。

3 結(jié)果

本組患者中死亡1例，為肺動(dòng)脈閉鎖（PA）患兒。放棄治療1例，為大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（TGA）患兒。術(shù)后延遲關(guān)胸6例，并發(fā)低心排綜合癥12例，心律失常3例，氣胸1例。術(shù)后呼吸機(jī)使用20～312h，在ICU監(jiān)護(hù)2～20d。28例術(shù)后恢復(fù)良好，治愈出院。

4 體會(huì)

對(duì)新生兒先天性心臟病患兒，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的合理監(jiān)護(hù)及護(hù)理是臨床治療的難點(diǎn)所在，已成為影響手術(shù)死亡率的關(guān)鍵因素之一。因此術(shù)前最佳狀態(tài)的調(diào)整，術(shù)中注意保護(hù)肺臟和心肌，術(shù)后規(guī)范化的監(jiān)測(cè)、治療、管理是新生兒先天性心臟病患兒手術(shù)成功的關(guān)鍵。護(hù)理人員必須仔細(xì)觀察，綜合分析病情變化，制定嚴(yán)密的護(hù)理計(jì)劃， 采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，保證患兒的術(shù)后恢復(fù)。

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