孫婷婷　吳錫信

【關鍵詞】腎小球濾過率；評估方程；公式模塊

腎小球濾過率（GFR）是指單位時間內兩腎生成的超濾液量。掌握準確的腎小球濾過率對于正確評估慢性腎臟疾病的分期、了解殘余腎功能、預測腎功能進展速度及判斷腎臟替代治療時機等方面有重要意義。本文通過學習大量文獻資料，比較單獨應用Scr、SCysC和聯(lián)合應用Scr、SCysC的GFR經驗公式的優(yōu)缺點，旨在為臨床尋找適用性最好的公式，展望估算腎小球濾過率公式模塊的巨大應用前景。

1 基于Scr的方程：

K/DOQI推薦成人腎小球濾過率評估方程是CG方程、MDRD公式、簡化MDRD方程[1]。CG[2]方程是Cockcroft DW在1976年通過正常249例成年人GFR推導得出，公式中包含了性別、年齡、體重相關變量，以其簡單特性被廣泛使用。梁波曾在2001年對CG公式進行改進，結果證實改良后的CG方程在評估南方漢族慢性腎臟病人群的GFR中優(yōu)于原公式[3]，但是否廣泛適用于國人還需進一步大樣本驗證。

MDRD公式是1999年美國國立衛(wèi)生院基于1628例白種人和黑種人CKD患者為研究對象，以碘他拉酸鈉腎臟清除率（Tc-DTPA）為參考標準，通過在腎臟病膳食改良試驗中總結出的?，F(xiàn)使用的是2000年簡化的MDRD方程，僅包含SCr、年齡、性別和種族4個變量，國內有報道指出應用白人的計算方程會低估我國國民GFR水平[4]。馬迎春等[5]發(fā)現(xiàn)在CKD 1、2期，MDRD方程、簡化MDRD方程和CG方程均過低估計GFR，而在CKD 4、5期，上述方程過高估計GFR，因此在中國人群的適用性需要進一步評估。

國內許多單位始終在探索最適合國人的GFR評估方程，中山醫(yī)院GFR[6]是在簡化MDRD方程基礎上添加了中國人種族系數(shù)即1.33，有學者通過對比研究發(fā)現(xiàn)中山醫(yī)院GFR估算公式較簡化MDRD方程提高eGFR約1.233倍，使CKD的患病率從0.53%下降到0.17%[7]。有報道稱，改良后的MDRD方程準確度、準確性明顯提升[8]?？梢姼牧己蟮腗DRD方程更適用中國人腎功能評估。

流行病學協(xié)作公式（CKD-EPI）是2009年美國慢性腎臟病流行病學合作組織將非CKD群納入其中，基于美國人開發(fā)的公式。

國內最早出現(xiàn)的是吳錫信創(chuàng)建的WCP公式，以TC-GFR為參考標準，筆者研究發(fā)現(xiàn)在不論在腎功能正常組還是異常組，WCP公式測算的GFR與TC-GFR最接近，可以準確評估GFR[9] 。

2012吳錫信在原有WCP公式基礎上創(chuàng)建了新的方程CrAC—eGFR[10]。筆者研究顯示此公式加入年齡、性別等因素后更為精確，可代替計算TC-GFR。

各種Scr評估方程準確度參差不齊，主要原因有以下幾點：1、CCr法需要連續(xù)收集 24小時的尿液，且容易收到尿量、留取誤差、放置時間等多種因素影響，不利于臨床推廣。2、Scr易受到種族、肌肉容積、飲食、運動等因素影響不能準確地評估腎功能，而且 GFR 下降 50%時Scr仍可在正常范圍之內，不能作為早期腎功能損害的評價指標。3、各種公式參考研究對象不同，檢測方法不同，造成Scr的參考值范圍不同，公式的評估準確性會造成影響。

2 基于SCysC的方程：

SCysC又稱半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，血液中的濃度完全取決于GFR，幾乎不受性別、年齡、炎癥、體重、營養(yǎng)、感染等因素的影響，是反映反應腎小球濾過率良好的標志物。眾多研究表明，SCysC較SCr在診斷輕-中度慢性腎功能不全的患者靈敏度高，結果更可靠，尤其適用于老年人、兒童、肌肉量少者患者GFR的評估，并且廣泛應用于內分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎移植、腫瘤等領域。鑒于肌酐評估公式的局限性，近幾年來研究者開發(fā)了大量基于SCysC的方程。

Grubb[11]等選擇了536例CKD患者（年齡3個月—93歲）建立了SCysC方程，公式中添加了性別、身高、體重等容易產生誤差的因素，研究結果發(fā)現(xiàn)包括兒童和成人在內的80%估算值均在實測值±30%以內，該估算公式比MDRD公式稍精確。

吳錫信[12]在2012年創(chuàng)建了新的SCysC評估公式即SCysCAC，可準確反映GFR，值得臨床推廣使用。

公式估算的GFR準確度相差甚遠，可能是由于研究對象，參考標準、檢測方法有關。（1）大多研究表明由于種族、疾病分布和年齡構成差異，中國CKD病人應用國外建立的SCysC方程計算出的GFR的準確性和一致性明顯不足，與實際GFR偏差較大。（2）目前缺少標準化的SCysC檢測標準，現(xiàn)在常用的方法是PENIA和PETIA，兩者檢測的結果是存在差異的。（3）還有文獻報告顯示SCysC濃度受非腎臟濾過的影響，例如腫瘤、甲狀腺疾病、皮質類固醇藥物的應用會影響SCysC濃度，并且與身高、體質量、吸煙也有相關性。（4）國外有研究發(fā)現(xiàn)在GFR<15mL（min.1.73m2）的患者中， SCysC在腎功能后期都不能精確地反映GFR， SCysC雖然在在評估早期腎功能損害優(yōu)于肌酐，但隨著腎小球濾過率的下降，評估的準確度會明顯降低。這與大多數(shù)研究結果是一致的。

3 基于Scr和SCysC的方程。

Stevens LA，C[13]研究稱聯(lián)合ScysC和Scr兩個指標建立的GFR估算方程優(yōu)于單個指標建立的GFR估算方程。這與大部分研究結果是一致的[14]。

2008年美國慢性腎臟病流行病學合作組織開發(fā)了基于cysC和Scr的方程。賴德源[15]研究發(fā)現(xiàn)引入了性別、年齡、種族、肌酐等參數(shù)后，評估的準確性、精確度明顯提高，適用于中國人GFR的評估，但也有研究者表明聯(lián)合方程對于中國人GFR評估仍不理想[16]，是否適用于我國CKD人群的評估還需要更大樣本及多方面的研究。

Ma YC[17]在2004年6月至2005年月期間，在我國經9家醫(yī)院進行的多中心臨床研究得到的。該研究包含了 573 例病例。推算出了 GFR 經驗公式，在CKD各期均適合于中國人GFR的評估。

然而，上述計算公式在我國人群的應用尚需更廣泛的檢驗和檢測，在不同發(fā)展階段的CKD患者如何選擇最合適的腎功能評估公式仍需要進行進一步探討。

公式估算雖有不足，但如果掌握好適應人群，注意監(jiān)測方法的差異，還是很有潛力的。但是在實踐中只憑一條或幾條公式估算難以得到精確的GFR，而且部分公式計算復雜，費時費力，數(shù)字化模塊已廣泛應用到科研當中，因此創(chuàng)建公式模塊勢在必行。

2012年吳錫信創(chuàng)建了用唾液標本檢測腎小球濾過率公式的計算機模塊，通過檢測唾液BUN、Scr、SCysC等值，帶入公式計算，方便、快捷、客觀、準確、實用性強[18]。

小結：評估公式法由于簡便、經濟、易操作等優(yōu)勢廣泛應用于GFR的初步評估，經過研究發(fā)現(xiàn)基于外國人創(chuàng)建的GFR方程不適用于國人GFR的評估，應用于國人時建議使用改良的MDRD公式；在CKD早期，選擇基于SCysC方程有更高敏感性；基于Scr和SCysC方程評估的GFR更精確。GFR公式估算模塊可聯(lián)合多種方程進行評判，操作簡單，只需輸入相關指標，不僅較手工計算簡單、快捷，而且更有助于得到精確的GFR，估算GFR公式模塊具有巨大應用前景。

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