丁玲

【摘 要】目的：探討重癥監(jiān)護病房內(nèi)呼吸機相關(guān)性肺炎的病因及護理對策。方法：收集重癥監(jiān)護室內(nèi)行機械通氣患者120例，其中符合VAP診斷標準42例，男性22例，女性20例；年齡最小的16歲，最大的82歲，最短通氣時間48小時，最長通氣時間1512小時.對其進行臨床資料、病原菌分布情況分析。結(jié)果：重癥監(jiān)護室VAP發(fā)生率35% ，病原菌的陽性率100% ，其中G-菌占96.O5 。結(jié)論：積極做好重癥監(jiān)護室內(nèi)常規(guī)護理的同時，采取有針對性的護理措施，可有效切斷呼吸機相關(guān)性肺炎的感染途徑，降低感染發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護病房；呼吸機相關(guān)性肺炎；護理

建立人工氣道進行機械通氣是臨床上搶救呼吸衰竭等危重病人的最重要的呼吸支持手段，而呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilatoe associated pneumonia，VAP）是指在氣管插管和機械通氣治療后48h后發(fā)生的肺炎，隨著此項技術(shù)的廣泛應(yīng)用。呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率也逐步上升，根據(jù)國內(nèi)文獻報道VAP發(fā)生率大約為9%～68%，病死率24%～76[1] 因此臨床護理工作尤其重要，回顧分析我院重癥監(jiān)護室（ICU）機械通氣病人發(fā)生VAP的相關(guān)因素以及具體護理措施，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 一般資料：收集我科2012年10月至2013年04月重癥監(jiān)護室行機械通氣時間在48小時以上的患者120例，VAP診斷標準：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》，患者使用機械通氣48小時后或撤機拔管48小時內(nèi)，肺部實變體癥和（或）可聞及濕性羅音音，x線胸片出現(xiàn)新的或進展性肺部浸潤性病灶，同時具備下列條件之一體溫>38℃ ；呼吸道有膿性分泌物；：外周血白細胞總數(shù)增高（WBC>10.0X109L）或降低（WBC<4.0×109/L）；從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。符合診斷標準的病例42例，其中男性患者22例，女性患者20例，患者年齡16歲～82歲，原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)感染性疾病12例，非呼吸系統(tǒng)感染性疾病108例。23例患者氣管切開，97例患者經(jīng)口鼻氣管插管，均經(jīng)鼻留置胃管，機械通氣時間48-1512小時，VAP病例感染率為35% ，病原菌的陽性率100% ，其中G-菌占96.O5 %。

2 VAP發(fā)生的相關(guān)因素

2.1 患者本身因素 由于重癥監(jiān)護病房患者一般長期臥床、年齡偏大，營養(yǎng)狀況差，患者體質(zhì)弱、抵抗力下降，部分患者合并有基礎(chǔ)疾?。簮盒阅[瘤以及慢性阻塞性肺疾病，增加患者肺部感染的機會。

2.2 醫(yī)源性因素

呼吸機管路的污染 重癥監(jiān)護室內(nèi)呼吸機回路霧化器的污染，以及呼吸機管路消毒滅菌不徹底，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果：部分呼吸管路內(nèi)在接近插管處的冷凝水中平均細菌高達210 cfu/m [2]，患者變動體位，污染的冷凝水直接流人下呼吸道內(nèi)造成感染。在給于患者氣管插管、氣管切開建立人工氣道時，操作不當造成患者氣道黏膜的缺血、損傷；可以造成局部感染、細菌擴散。在給患者吸痰過程中吸痰管有污染而造成感染，傳統(tǒng)開放式吸引，吸引過程中氣管內(nèi)的分泌物易播散到周圍空間引發(fā)交叉感染。

2.3 環(huán)境因素 重癥監(jiān)護病房空間相對局促，同時由于患者的病情一般較危重，侵人性操作多，床邊隔離落實不到位，亦使交叉感染發(fā)生的可能性增加。

2.4 藥物影響 病患者在治療基礎(chǔ)病時各種制酸劑的應(yīng)用，造成胃液pH值上升，導(dǎo)致細菌繁殖逆行到咽部定植、擴散，一般其他抗生素、激素的應(yīng)用又可能造成，菌群失調(diào)、真菌感染的可能；

3 護理措施

3.1 縮短機械通氣時間，我們知道，機械通氣操作時破壞了患者鼻咽腔的正常生理防御屏障，以及呼吸機及其附件的污染增加呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率護理人員保持患者氣道暢通，及時清除氣管內(nèi)分泌物，加強對呼吸機管道消毒工作，定時更換呼吸機管道，吸痰操作動作要規(guī)范，操作時間盡可能短，對預(yù)防和控制感染極其重要。盡可能把握脫機的時機，縮短患者的呼吸機的應(yīng)用時間。

3.2 保持患者呼吸道通暢：注意患者病情的觀察，患者出現(xiàn)呼吸窘迫、痰鳴音明顯、血氧飽和度突然下降，且呼吸機顯示氣道壓力升高時，護理人員要及時吸痰，注意患者吸痰后心率和SpO 2的變化，必要時可再次吸痰處理。給于患者氣道霧化吸人，稀釋痰液，防止痰栓堵塞氣道，易于咳出，而增加肺部感染的發(fā)生率；定時給于患者人工拍背，使痰液從兩側(cè)肺底向中心集中，避免沉積在肺底部，利于痰液排出；

3.3 注意環(huán)境的消毒隔離，病房每月做空氣培養(yǎng)，護理人員做到每日用含氯消毒劑擦拭桌面、地面，病房用紫外線消毒每日消毒處理。工作人員進入監(jiān)護室換工作服，戴口罩，更換鞋，嚴格手衛(wèi)生，要嚴格限制探視人員數(shù)量。

3.4 合理使用抗生素 我們知道長期使用廣譜抗生素易導(dǎo)致患者耐藥菌株增加，進一步患者會出現(xiàn)菌群失調(diào)，菌群移位等。臨床上應(yīng)該根據(jù)藥敏實驗結(jié)果合理選擇使用抗生素，應(yīng)盡量縮短抗生素使用時間，預(yù)防獲得性感染以及多重耐藥菌傳播。

3.5 加強營養(yǎng)支持 機械通氣患者一般同時會伴隨有負氮平衡等代謝異常，患者營養(yǎng)不良，抵抗力降低容易加重感染?；颊叩母哐且约柏摰胶馔瑫r又可以誘發(fā)和加重肺部感染的發(fā)生。對于機械通氣患者均應(yīng)給予足夠的營養(yǎng)支持，情況允許給于患者腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時可以給于腸外營養(yǎng)，同時注意定期復(fù)查患者的肝腎功能以及水電解質(zhì)和酸堿的平衡，及時糾正其紊亂。

參考文獻：

[1] 李洪濤，張?zhí)焱?呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素研究[J].國外醫(yī)學(xué)：呼吸系統(tǒng)分冊，2004，24（5）：336—338.

[2] 賈巧芝，賈艷梅，劉鵬珍.呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病機制及預(yù)防[J].I臨床肺科雜志，2011，16（4）：603—604.