張秀莉　張洋洋

【摘 要】低分子肝素鈣作為對(duì)體內(nèi)外血栓，動(dòng)靜脈血栓的形成有抑制作用并對(duì)血栓溶解有間接協(xié)同作用，故作為臨床常用的抗凝劑，但其皮下注射時(shí)常有皮下血腫，瘀斑，出血點(diǎn)等。在此僅就一例低分子肝素鈣皮下注射引起皮下瘀斑并伴有注射點(diǎn)出血的護(hù)理案例進(jìn)行分析，并進(jìn)行探討。

【關(guān)鍵詞】低分子肝素鈣；皮下注射；案例分析

在當(dāng)今社會(huì)物質(zhì)水平與日俱進(jìn)的同時(shí)，腦血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，尤其是缺血性腦血管病所致的病殘率嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量，作為抗凝劑低分子肝素鈣在治療中起到重要作用。但臨床上由于各種原因常有皮下血腫，瘀斑，出血點(diǎn)等從而影響患者的積極用藥心理，甚至造成誤解。在此僅就一例低分子肝素鈣皮下注射引起皮下瘀斑并伴有注射點(diǎn)出血的護(hù)理案例分析。

1 案例介紹：

患者，男，43歲，診斷為缺血性腦血管病，醫(yī)囑予低分子肝素鈣4100IU皮下注射q12h.皮下注射第三天注射點(diǎn)有少量血液溢出，查看皮膚，臍周左部有大量瘀斑，瘀斑中心注射點(diǎn)有血滴，用干棉簽壓迫止血后數(shù)分鐘后，仍有新鮮類似血液溢出，無(wú)疼痛，發(fā)癢等不適癥狀，急查凝血四項(xiàng)，血小板計(jì)數(shù)均無(wú)異常，遂采取局部壓迫止血，勿按揉，勿熱敷。止血后予以硫酸鎂外敷消腫。第五日晨起交班皮膚又出現(xiàn)瘀斑，追問(wèn)下得知患者注射畢又入睡，注射部位及按壓時(shí)間均未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，抗凝劑療程一周后查看注射部位皮膚，二次瘀斑處已經(jīng)減輕，但首次瘀斑處皮膚仍腫脹高于周圍皮膚，呈區(qū)域性青紫

2 討論：

綜上護(hù)理病案分析，原因大致為：

2.1注射時(shí)間不規(guī)范，晨起六點(diǎn)尤其是冬季大部分患者仍處于熟睡狀態(tài)，而夜班護(hù)士也處于晨起的緊張忙碌狀態(tài)，注射之后的講解及按壓極不到位。而臨床工作的繁雜性由護(hù)士統(tǒng)一按壓明顯不實(shí)際故現(xiàn)在皮下注射時(shí)間更改至早九點(diǎn)與晚九點(diǎn)，拔針后護(hù)士按壓穿刺點(diǎn)交由患者及家屬，并督導(dǎo)注意按壓時(shí)間及勿揉搓，皮下注射發(fā)生瘀斑患者率大幅度降低；

2.2注射方法不正確，雖然教科書(shū)上對(duì)于捏起皮膚皺褶僅對(duì)于體型瘦弱者，但在臨床捏起皮膚注射給病人帶來(lái)的痛苦和心理壓力都會(huì)減輕。注意更替注射部位，最好注明早左晚右，并避開(kāi)血管走向，瘢痕硬結(jié)與毛孔。此次病案中患者的腹壁靜脈清晰可見(jiàn)，走向清楚，瘢痕硬結(jié)較多，毛孔粗大，瘢痕注射點(diǎn)緊鄰毛孔，此為原因之一。

2.3注射深度，垂直進(jìn)針入2/3，由于本品為一次性預(yù)灌針劑，針頭細(xì)且軟，不可全部刺入，以防針柄折斷。 而注射過(guò)淺，容易刺入毛細(xì)血管，藥液誤入。而李玉平等認(rèn)為注射深度應(yīng)結(jié)合患者的肥瘦程度，過(guò)瘦的患者注射過(guò)深易誤入肌層，形成腫塊出血，過(guò)淺則進(jìn)入筋膜區(qū)疼痛明顯?！?】

2.4注射速度，藥液注射速度過(guò)快，刺激局部皮下組織，更容易形成瘢痕硬結(jié)等應(yīng)激反應(yīng)。而實(shí)踐證明，三個(gè)三秒皮下注射法能夠很好的減輕病人的痛苦，減少瘀斑及皮下血腫的形成。讓藥液緩沖進(jìn)入皮下組織，有稍微的適應(yīng)過(guò)程，應(yīng)激狀態(tài)也必然會(huì)減少。

3 探討：

晚18點(diǎn)采用“三個(gè)三秒皮下注射法”皮下注射前，先行溝通減輕心理負(fù)擔(dān) ，而有學(xué)者認(rèn)為注射前擦去注射器針頭沾帶的藥液是減少皮下瘀斑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。【2】注射方法為握筆法，選擇腹壁兩側(cè)，常規(guī)皮膚消毒。左手捏起褶皺皮膚，右手持針垂直進(jìn)針，要注意的問(wèn)題：左手保持姿勢(shì)不動(dòng)由右手抽回血，推注藥液。注射時(shí)避開(kāi)血管走向，瘢痕，硬結(jié)，毛孔處，回抽無(wú)回血后勻速推注藥液，推至每隔三分之一停留三秒，（默數(shù)），此時(shí)開(kāi)始做暗示性溝通，推注完畢停留三秒3。停留是使皮下組織充分吸收針頭前面的余液，避免拔陣時(shí)藥液返流而刺激皮膚毛細(xì)血管引起出血?！?】操作完畢講解之后的注意事項(xiàng)。戒煙戒酒，禁食辛辣刺激性食物，勿飲濃茶，壓迫十分鐘，力量勿重，如黃豆般下陷深度，勿揉搓，勿交換手。注射完畢半小時(shí)觀察注射點(diǎn)皮膚無(wú)瘀斑，無(wú)出血點(diǎn)。次晨及次日再次以此方法注射，并做標(biāo)記，做標(biāo)記處注射點(diǎn)與周圍皮膚無(wú)異，均無(wú)瘀斑硬結(jié)及血腫發(fā)生，而之前皮膚瘀斑處已呈青紫，無(wú)出血點(diǎn)外溢。

4 小結(jié)：

低分子肝素鈣的皮下注射方法與書(shū)本上的皮下注射方法完全不同，無(wú)論是注射方法，注射過(guò)程，注射手法均不同，而對(duì)于臨床護(hù)士尤其是新接觸低分子肝素鈣的護(hù)士，如何做到減少皮下瘀斑應(yīng)有一堂生動(dòng)課?！叭齻€(gè)三秒皮下注射法”皮下注射法在臨床應(yīng)用中起到很好的推廣的作用，但是在臨床工作中還應(yīng)該結(jié)合患者的情況選擇最佳的合適方法從而在取得最大療效的同時(shí)又能減輕患者的痛苦。

參考文獻(xiàn)：

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