王澤欣　丁金波

【摘 要】目的：探討不同缺血心肌再灌注時間對急性心肌梗死患者預后的影響。方法：選擇自2010年6月至2012年6月我區(qū)治療的急性心肌梗死患者165例，根據PCI治療缺血心肌再灌注時間將所有病例分為三組：第一組56例患者在6h內行PCI治療，第二組54例在6h-12h內行PCI治療，第三組55例在12h-24h內行PCI治療。分別記錄各組患者梗塞血管開通血流情況、患者在院期間及隨訪心臟彩超和心血管終點事件情況。結果：各組患者的基本臨床資料和PCI術后血流再通情況以及各項心功能參數(shù)無顯著差異（P>0.05）。隨訪1年發(fā)現(xiàn)行PCI術治療患者，隨梗死血管血流再灌注時間減少，各項心功能參數(shù)有明顯改善趨勢。結論：急性心肌梗死患者應盡早行PCI，以利于盡早開通梗塞血管，減少死亡等惡性心血管事件的發(fā)生而改善預后。

【關鍵詞】再灌注；心肌梗死；經皮冠狀動脈；介入治療

急性心肌梗死在老年人中多見，其發(fā)病率呈上升趨勢，預后較差，病死率高[1，2]。直接經皮冠狀動脈介入（PCI）治療其療效肯定[3，4]，是目前主要的治療方法。本文通過對本地區(qū)收治的行PCI治療AMI患者進行分析，旨在研究不同再灌注時間對預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集自2010年6月-2012年6月在我地區(qū)治療的急性心肌梗死患者165例，其中男103例，女62例，年齡41-80歲，平均59.4±4.8歲。根據缺血心肌再灌注時間不同，分為三組：第一組56例，PCI手術在6小時以內，第二組54例，PCI手術在在6-12小時之間，第三組55例，PCI手術在在12-24小時。經比較各組在性別、年齡、發(fā)病情況等方面無統(tǒng)計學差異。所有病例均符合急性心肌梗死的診斷標準[4]。

1.2方法：對PCI治療各組患者首先行冠狀動脈造影，確定病變血管情況及梗塞位置，對梗塞血管行PCI機械建立再灌注，術前對患者給予肝素1000U靜脈注射，并口服阿司匹林和負荷劑量的氯吡格雷，術后給予肝素2-3天，后持續(xù)長期應用維持劑量的阿司匹林和氯吡格雷。對所有患者在住院期間、出院后定期隨訪行彩色多普勒超聲檢測左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左房內徑（LAD），觀察心臟的大小和心功能的變化；記錄12導聯(lián)心電圖，評價初始梗死范圍以及患者隨訪期間的終點性事件。

1.3評價指標：以TIMI分級法測定PCI術后再灌注血管的再通情況：0級：血管閉塞遠端無血流，造影劑不能通過；1級：部分造影劑通過閉塞段，但充盈不能完全；2級：造影劑能充盈血管，但充盈或消除的速度較緩慢；3級：造影劑能完全充盈血管，充盈和清除速度正常。

1.4統(tǒng)計學處理：采用SPSS16.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示；記數(shù)資料采用率或者百分比表示，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組間造影結果比較：行PCI治療后的各組血流再通情況按照TIMI分級顯示第一組Ⅲ級為98.21%，第二組98.15%，第三組94.55%，各組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2各組間超聲結果比較：住院期間各組的LVEF、LVEDD、LAD差異無統(tǒng)計學意義；在各組患者出院1年后隨訪復查第一、二、三組患者其LVEF、LVEDD、LAD指標間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3各組隨訪心血管事件比較：出院1年隨訪第一組與第二組心源性死亡、再次心梗、心力衰竭、心絞痛等心血管事件無差異，第三組心源性死亡、心力衰竭、心絞痛的發(fā)生率與第一組差異具有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。

3 討論

近年來心血管疾病發(fā)病率逐年上升，其死亡率高，而急性心肌梗死（AMI）是常見的心血管疾病之一，每年新發(fā)疾病的數(shù)量也在不斷增加，死亡率高達30%以上，隨影像介入技術的成熟和發(fā)展，梗死相關血管再通的技術不斷進步，ST段抬高的心肌梗死早期病死率從上世紀80年代的13%下降至近來的不到4% 。

急性心肌梗死治療的要點是早期再灌注，使梗死相關動脈早期持續(xù)地開放和血運重建，挽救瀕死心肌，保護心室功能和改善預后。目前比較有效的再灌注方法主要有：冠狀動脈介入療法、藥物溶栓，二者均能夠開通梗塞血管，挽救瀕死心肌，但藥物溶栓治療再通率相對較低，并且再梗死發(fā)生率高達15%～20%，而PCI治療由于再通率較高，已經成為目前再灌注治療的首選方法。

研究顯示，冠狀動脈梗塞至心肌發(fā)生透壁性壞死有6小時時間延遲，在該時間段內使冠狀動脈再通可以使即將缺血壞死的心肌獲得挽救，而近來的研究表明心肌梗死在12h以內再灌注亦能使患者獲益。本研究發(fā)現(xiàn)6小時內行PCI者血管再通率最高，其再通后血流TIMI分級達到Ⅲ級的比率最高，梗死后初始以及1年后復查的LVEF、LVEDD、LAD等心功能和心室重構指標優(yōu)于其他組，這表明在6小時內對梗死血管再灌注再通能夠最大限度地減少梗死面積，挽救瀕死心肌。研究實驗結果提示心肌梗死是一個漸進的過程，通常需6小時才能發(fā)生透壁性壞死，在此時間段內恢復再通，能夠最大限度地改善患者預后和心功能。

本研究中第一組與第二組1年隨訪心功能和心室重構的LVEDD、LVEF、LAD等指標無差別，而第三組與一、二組心功能參數(shù)的差別有統(tǒng)計學意義，說明再灌注時間的早晚能夠影響患者梗死后的心室重構和心功能。

總之，PCI最佳手術時機為6h內，24h內行PCI雖然能改善患者預后，但易出現(xiàn)嚴重心血管事件。因此，AMI的患者行PCI操作應在盡可能短的時間內進行，爭取使瀕死心肌得到再灌注，有效減少梗死面積，阻止心室重構，從而改善預后，降低心源性猝死、再梗死等心血管事件的發(fā)生。

參考文獻：

[1] Hwang SY，Ahn YG，Jeong MH.Atypical symptom cluster predicts a higher mortality in patients with first-time acute myocardial infarction[J].Ko-rean Circ J，2012，42（1）：16-22.

[2] 丁清琳.急性心肌梗死患者發(fā)病率及死亡率與性別年齡關系[J].安徽醫(yī)學， 2008， 29（5）： 627-628.

[3] 劉同庫，徐麗華等，延遲PCI對急性ST段抬高型心肌梗死預后的影響[J]. 北華大學學報（自然科學版），2010，11（6）：514-516.

[4] 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J]中華心血管病雜志， 2001， 29（12）： 713-714.