雷維維

摘 要 相關(guān)利益主體分析是了解多方利益訴求和尋求利益平衡的一種分析方法，政府、農(nóng)民、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系的三方主體，對(duì)制度的運(yùn)行和發(fā)展有著重要的影響，本文將從三方主體的權(quán)利義務(wù)出發(fā)，指出各自的利益目標(biāo)，總結(jié)不利于新農(nóng)合健康運(yùn)行的行為并分析其產(chǎn)生原因，最后提出調(diào)整三方主體利益關(guān)系、實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合整體目標(biāo)的協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，以期能為新農(nóng)合的改進(jìn)和完善提供有益思路。

關(guān)鍵詞 新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合） 利益主體 利益目標(biāo) 協(xié)同調(diào)整

中圖分類號(hào)：C931.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。”新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）于2003年建立，2007年由試點(diǎn)階段進(jìn)入全面推進(jìn)階段，運(yùn)行至今已經(jīng)取得了十分顯著的成效，但同時(shí)也暴露出一些問(wèn)題，這些不足或不完善之處可以由三方利益主體（政府、農(nóng)民、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的關(guān)系和行為得到體現(xiàn)。

一、三方主體的權(quán)利、義務(wù)、職責(zé)與利益目標(biāo)

（一）農(nóng)民。

農(nóng)民是新農(nóng)合的實(shí)施對(duì)象，居于主體地位。新農(nóng)合政策規(guī)定凡是擁有農(nóng)村戶口的居民都可以以家庭為單位參合。參合農(nóng)民負(fù)有繳納保險(xiǎn)費(fèi)和遵循新農(nóng)合相關(guān)法規(guī)的義務(wù)，享有規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，有知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)、就醫(yī)選擇權(quán)等權(quán)利。農(nóng)民的最優(yōu)利益目標(biāo)是以最小的個(gè)人成本得到最大的健康保障。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，新農(nóng)合實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，主要涉及縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須與合作醫(yī)療委員會(huì)辦公室簽訂“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”，認(rèn)真貫徹執(zhí)行新農(nóng)合各項(xiàng)政策，遵守新農(nóng)合有關(guān)制度，主動(dòng)接受監(jiān)管考察，協(xié)助合作醫(yī)療辦公室開(kāi)展各項(xiàng)工作。經(jīng)審核通過(guò)，新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得財(cái)政補(bǔ)償。然而我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利性明顯，在財(cái)政資金不足以支持醫(yī)院良好運(yùn)轉(zhuǎn)的情形下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益最大化目標(biāo)是獲得盡可能多的利潤(rùn)。

（三）政府。

政府在新農(nóng)合中居于主導(dǎo)地位。政府的職責(zé)是制定各項(xiàng)法律法規(guī)，提供必要的財(cái)政補(bǔ)貼資金，指定機(jī)構(gòu)或新設(shè)立機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)新農(nóng)合的實(shí)施和監(jiān)督管理工作，政府在新農(nóng)合中的角色一般通過(guò)衛(wèi)生部門(mén)、民政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)的工作得以體現(xiàn)。政府實(shí)施新農(nóng)合的利益最大化目標(biāo)是以有限的投入提供一定合意水平的醫(yī)療保障。

以上分析表明，農(nóng)民、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府三方主體的利益最大化目標(biāo)是不一致的，在某些方面甚至存在利益的尖銳對(duì)立。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整體目標(biāo)與政府更接近，即維持制度的良好運(yùn)轉(zhuǎn)，提高全民健康水平。

二、不利行為及原因分析

參合農(nóng)民和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有各自的利益目標(biāo)，權(quán)利的濫用和義務(wù)的不履行都會(huì)對(duì)新農(nóng)合的正常運(yùn)行起負(fù)面作用，這里的不利行為即指不利于新農(nóng)合制度健康運(yùn)行的行為，具體表現(xiàn)如下：

（一）參合農(nóng)民。

1、逆選擇。

根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2012》，到2011年末，新農(nóng)合的參保人數(shù)已經(jīng)達(dá)到8.32億，參合率約為97.5%，參合率已經(jīng)很高，但仍有一些農(nóng)民不愿參合，一般來(lái)說(shuō)身體健康的年輕農(nóng)民參合意愿更低，這樣不利于提高新農(nóng)合的覆蓋面，增加了制度風(fēng)險(xiǎn)。

2、道德風(fēng)險(xiǎn)。

部分農(nóng)民因?yàn)閰⒓恿诵罗r(nóng)合而增加了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)量，這其中有些消費(fèi)是沒(méi)必要或不合理的。還有的鉆住院分段報(bào)銷比例的空子。不同住院費(fèi)用的報(bào)銷比例有所差異，例如枝江市合管辦關(guān)于調(diào)整2011年《枝江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法（試行）》規(guī)定，“在市外醫(yī)院住院的，起付線調(diào)為800元，801-5000元補(bǔ)償比例調(diào)為45%，5001-10000元的補(bǔ)償比例調(diào)為50%，10000 元以上補(bǔ)償比例調(diào)為55%”。當(dāng)接近更高報(bào)銷比例費(fèi)用段時(shí)，部分農(nóng)民有意要求醫(yī)生多開(kāi)藥或提供一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，以獲得更多補(bǔ)償。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不利行為。

相比于農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行的不利影響，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的危害就更加明顯，這些危害主要表現(xiàn)在對(duì)農(nóng)民正當(dāng)利益的侵害和對(duì)醫(yī)?；鸬那质成?。

1、誘導(dǎo)需求與“開(kāi)大處方”。

醫(yī)生有對(duì)前去就醫(yī)的參合農(nóng)民進(jìn)行一些不必要的檢查或者向他們提供非需要的醫(yī)療服務(wù)的傾向，一般情況下農(nóng)民會(huì)接受這些檢查和治療，由此便產(chǎn)生了誘導(dǎo)需求?！伴_(kāi)大處方”則是指向患者提供不合理的昂貴的檢查和藥品。誘導(dǎo)需求與“開(kāi)大處方”具有明顯的副作用，不僅農(nóng)民會(huì)因此付出更多的成本費(fèi)用，對(duì)新農(nóng)合的信任度下降，合作醫(yī)療基金對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)助也會(huì)增加。

2、違規(guī)造假。

一些醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)之便，開(kāi)搭車藥、回扣藥，或者搭車檢查，或擅自開(kāi)人情處方，套取合作醫(yī)療資金 。還有部分醫(yī)院修改病歷或直接造假病歷，甚至無(wú)中生有做空賬套取合作醫(yī)療基金。

（三）醫(yī)患合謀。

以上從兩方主體的角度分析了醫(yī)患雙方的不利行為，實(shí)際上許多這樣的行為都是醫(yī)生和患者共謀而進(jìn)行的，醫(yī)院和農(nóng)民存在利益一致的地方，二者合謀最后受損的是合作醫(yī)療基金基金。

（四）產(chǎn)生的原因。

1、醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息不對(duì)稱。

醫(yī)療服務(wù)是一種復(fù)雜程度高、專業(yè)性強(qiáng)的活動(dòng)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)難以預(yù)測(cè)，檢查、用藥合理性難以掌握，違規(guī)行為難以處罰等專業(yè)問(wèn)題，模糊了誘導(dǎo)醫(yī)療的有效界定 。治療方因病而異、因人而異，事后監(jiān)管難以有效實(shí)施。另外在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，醫(yī)療服務(wù)供給者處于強(qiáng)勢(shì)地位，患者一般無(wú)法對(duì)服務(wù)提供者進(jìn)行選擇，對(duì)醫(yī)方提供的醫(yī)療服務(wù)無(wú)法鑒別和判斷。

2、財(cái)政經(jīng)費(fèi)投入不足。

主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是對(duì)農(nóng)民的補(bǔ)貼不足，二是對(duì)醫(yī)院的投入不足。自2003年新農(nóng)合實(shí)施以來(lái)，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的投入不斷增加，從制度建立之初的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人每年20元，到2008年的80元，再到2012年的280元，不到十年的時(shí)間里增長(zhǎng)了13倍，但依然難以滿足人們?cè)鲩L(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，根據(jù)《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2012》，2010年，新農(nóng)合實(shí)際人均籌資156元，而2010年同期城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資達(dá)1666元，約為新農(nóng)合的10.7倍。2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用為47.5元，住院病人次均醫(yī)藥費(fèi)用為1051.3元，每人每年200元的財(cái)政補(bǔ)助不能滿足農(nóng)民的醫(yī)療需求，農(nóng)民自身負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比重過(guò)高。2012年3月衛(wèi)生部副部長(zhǎng)黃潔夫在接受“中國(guó)之聲”采訪的時(shí)候坦言“首先我們現(xiàn)在公立醫(yī)院不是真正的公立醫(yī)院，現(xiàn)在的公立醫(yī)院10%是靠政府，90%是靠掙錢(qián)?！币虼藝?guó)家對(duì)醫(yī)院的投入也十分欠缺。

3、第三方付費(fèi)。

第三方付費(fèi)在新農(nóng)合中是指，部分醫(yī)療費(fèi)用既不由需方（指參合農(nóng)民），也不由供方（指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）來(lái)承擔(dān)，而是由合作醫(yī)療基金來(lái)負(fù)擔(dān)，不用自己花錢(qián)或只花費(fèi)較少的錢(qián)，這樣的心態(tài)使得醫(yī)患雙方變得十分大方。

4、監(jiān)管不力與懲處不明。

基金的監(jiān)管是新農(nóng)合監(jiān)管的核心，基金管理的責(zé)任者是衛(wèi)生和財(cái)政部門(mén)，按照規(guī)定，縣“新農(nóng)合”管理委員會(huì)擇優(yōu)選取代理銀行。財(cái)政部門(mén)在代理銀行設(shè)立基金專用賬戶；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核醫(yī)療費(fèi)用后，交由財(cái)政部門(mén)審核開(kāi)具申請(qǐng)支付憑證（銀行支票），提交代理銀行辦理資金結(jié)算業(yè)務(wù)，直接將資金轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銀行賬戶 。然而實(shí)際操作中卻沒(méi)有做到對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的嚴(yán)格把關(guān)，日常管理監(jiān)督也沒(méi)有實(shí)施到位，監(jiān)管困難、監(jiān)管不力、監(jiān)管成本高再加上定點(diǎn)醫(yī)院的有意為之，合作醫(yī)療基金易受損。此外，對(duì)于違規(guī)違法行為沒(méi)有制定有針對(duì)性的懲處措施，懲處不明，懲處不嚴(yán)，致使許多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投機(jī)冒險(xiǎn)。

三、改進(jìn)思路——調(diào)整與協(xié)同

雖然三方主體存在利益沖突，但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，三方不是一方獲利就導(dǎo)致另一方受損的零和博弈，而是共同參與、相互制約、利益共享的正和博弈 。為了新農(nóng)合的健康發(fā)展和可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，建立有效的利益調(diào)整和協(xié)同機(jī)制十分必要。

（一）參合農(nóng)民——建立農(nóng)民參與的有效機(jī)制。

如前文所述，參合農(nóng)民有知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)、就醫(yī)選擇權(quán)等權(quán)利，創(chuàng)造條件使這些權(quán)利充分發(fā)揮作用，對(duì)新農(nóng)合的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高意義重大。通過(guò)建立信息反饋機(jī)制以保障農(nóng)民的評(píng)價(jià)權(quán)，通過(guò)建立舉報(bào)制度以保障農(nóng)民的監(jiān)督權(quán)，同時(shí)提供建議建言的長(zhǎng)效機(jī)制，并給參與農(nóng)民一定獎(jiǎng)勵(lì)。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1、醫(yī)院信息公開(kāi)透明。

醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)用、藥品來(lái)源、醫(yī)藥價(jià)格、檢查價(jià)格應(yīng)該透明，通過(guò)技術(shù)測(cè)算和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，給一些常見(jiàn)疾病的治療費(fèi)用擬定一個(gè)合理的價(jià)格區(qū)間并向社會(huì)公布以防止醫(yī)療費(fèi)用虛高，也為監(jiān)管工作提供依據(jù)。

2、努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)務(wù)人員不僅要有較高的專業(yè)知識(shí)和技能水平，還應(yīng)有良好的服務(wù)態(tài)度、高度的責(zé)任意識(shí)，因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員在知識(shí)和態(tài)度兩個(gè)方面的培訓(xùn)和教育工作，此外，購(gòu)買(mǎi)先進(jìn)的器材設(shè)備也是必不可少的。

（三）政府。

1、法律法規(guī)支持與宣傳工作。

逐步健全完善醫(yī)療保障制度的立法體系，明確把新農(nóng)合納入到社會(huì)保障體系中，從根本上規(guī)范各利益主體的行為，從而保障和促進(jìn)新農(nóng)合制度的穩(wěn)定運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展。同時(shí)還應(yīng)建立具體的實(shí)施和監(jiān)督管理規(guī)范，明確各相關(guān)部門(mén)的職責(zé)和工作內(nèi)容，便于快速有效開(kāi)展工作。

大力宣傳是法律法規(guī)迅速貫徹的有效措施，一是要做好新農(nóng)合制度尤其是當(dāng)年新政策的宣傳，讓參合農(nóng)民及時(shí)了解制度變化。二是要做好制度實(shí)施效果的宣傳工作，讓農(nóng)民感受到實(shí)實(shí)在在的好處，增強(qiáng)對(duì)制度的信心和對(duì)政府的信任。三是要做到信息公開(kāi)，使醫(yī)療服務(wù)的供需雙方以及社會(huì)公眾都能夠了解新農(nóng)合的實(shí)施情況。

2、增加財(cái)政投入與財(cái)政合理負(fù)擔(dān)。

一方面要繼續(xù)穩(wěn)步增加對(duì)參合農(nóng)民的醫(yī)療補(bǔ)助，與農(nóng)民增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求和升高的醫(yī)療費(fèi)用相一致。另一方面對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入也應(yīng)合理增長(zhǎng)，以改善醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)狀況，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)院通過(guò)損害新農(nóng)合來(lái)來(lái)牟利的動(dòng)機(jī)。此外在增加財(cái)政投入的同時(shí)，還應(yīng)合理劃分中央和地方財(cái)政負(fù)擔(dān)比例，根據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2012》，2011年國(guó)家財(cái)政總支出為109247.79億元，其中醫(yī)療衛(wèi)生支出為6429.51億元，占財(cái)政總支出的5.89%，只有71.32億元（占衛(wèi)生支出1.11%）來(lái)自中央財(cái)政，其余來(lái)自地方財(cái)政，地方負(fù)擔(dān)過(guò)重，新農(nóng)合實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，應(yīng)根據(jù)中央和地方的財(cái)政實(shí)力來(lái)合理分擔(dān)。

3、實(shí)時(shí)監(jiān)控與定期考核評(píng)價(jià)。

新農(nóng)合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)應(yīng)把定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，一旦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不端行為得到了有力控制，參合農(nóng)民單方面的道德?lián)p害也會(huì)大大減少。一方面，要嚴(yán)格按照新農(nóng)合相關(guān)政策規(guī)定的要求，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)監(jiān)控，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療行為，堅(jiān)決打擊濫開(kāi)大處方、濫用高檔藥和新特藥、濫做化驗(yàn)檢查等行為。另一方面，要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定期考核和督促檢查，對(duì)不合格者，采取通報(bào)批評(píng)、督促整改落實(shí)、年底嚴(yán)肅處理等方式直至取消“定點(diǎn)”資格 。

除以上各方，還可以引入市場(chǎng)力量和社會(huì)輿論力量，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行優(yōu)勝劣汰，發(fā)揮社會(huì)媒體和公眾輿論對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行的監(jiān)督作用。

當(dāng)然，調(diào)整各方關(guān)系，朝著整體利益目標(biāo)改進(jìn)需要各方的協(xié)同努力，農(nóng)民的信賴、參與，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公開(kāi)透明、自我約束，政府的法律、政策、資金支持和有效監(jiān)管，社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，對(duì)新農(nóng)合的良好運(yùn)轉(zhuǎn)都具有重要意義，只有找到利益契合點(diǎn)，形成合力，才能建立一種農(nóng)民認(rèn)可、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理受益、政府負(fù)擔(dān)適度、國(guó)民健康水平顯著提高的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。□

（作者：武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院在校本科生，主修勞動(dòng)與社會(huì)保障）

注釋：

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