岳耀升

【摘 要】目的：探討脛骨平臺(tái)骨折的治療方法和療效。方法；采用鎖定脛骨髁鋼板結(jié)合松質(zhì)骨拉力螺釘治療脛骨平臺(tái)骨折45 例，其中男27例，女18例，年齡l8～62歲，平均42歲。受傷至手術(shù)時(shí)間2 h～2周，均應(yīng)用鎖定鋼板結(jié)合松質(zhì)骨拉力螺釘內(nèi)固定治療。結(jié)果 全部病例獲得隨訪，時(shí)間8～24個(gè)月，平均16個(gè)月。膝關(guān)節(jié)功能參照Merchant等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)27例，良15例，可3例，優(yōu)良率93.3%。結(jié)論 鎖定鋼板結(jié)合松質(zhì)骨拉力螺釘治療脛骨平臺(tái)骨折，固定可靠，有效防止關(guān)節(jié)面固定不緊密及鍛煉時(shí)關(guān)節(jié)面高度的再丟失，利于早期功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥減少，是一種有效的內(nèi)固定方法。

【關(guān)鍵詞】鎖定脛骨髁鋼板；松質(zhì)骨拉力螺釘；脛骨平臺(tái)骨折；內(nèi)固定

脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為嚴(yán)重暴力所致，治療方法較多。我院自2009年6月至2013年1月，采用鎖定脛骨髁鋼板結(jié)合松質(zhì)骨拉力螺釘治療脛骨平臺(tái)骨折45例，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例，男27 例，女18例；年齡16～62歲，平均42歲。骨折按Schatzker分型[2]，Ⅰ型8例，Ⅱ型14例，Ⅲ型3例，Ⅳ型10例，Ⅴ型8例，Ⅵ型2例。其中開(kāi)放性損傷3例，合并半月板韌帶損傷9例，腓總N損傷1例。

1.2 材料：采用國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的脛骨近端內(nèi)外側(cè)髁鎖定鋼板和松質(zhì)骨拉力螺釘，鎖定鋼板分左右型及內(nèi)外側(cè)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)做全面系統(tǒng)的檢查，做心電圖、血生化、肝功、血糖、尿常規(guī)、血型、血凝四項(xiàng)、免疫四項(xiàng)及肺功能檢查，對(duì)于重要臟器做出準(zhǔn)確評(píng)估，合并內(nèi)科疾患者，與內(nèi)科及麻醉科合作制定治療方案，內(nèi)科疾患短期內(nèi)得到治療，讓病人能耐受麻醉和手術(shù)。術(shù)前行骨折X線平片、CT片及CT三維重建，能清晰顯示脛骨平臺(tái)骨折的立體情況，為制定手術(shù)治療方案提供重要依據(jù)，利于手術(shù)操作。脛骨平臺(tái)骨折本身出血較多，加之手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)術(shù)前應(yīng)常規(guī)備血，術(shù)中根據(jù)情況可使用止血帶。

1.4 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上。患肢必須利于移動(dòng)，患肢膝關(guān)節(jié)的下方可適當(dāng)墊高，術(shù)中可以適當(dāng)屈曲膝關(guān)節(jié)，對(duì)于急癥手術(shù)者，因骨折出血多，筋膜室壓力高，我們不主張上止血帶，對(duì)延期手術(shù)者，水腫減輕，可使用止血帶。根據(jù)骨折情況取膝外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口、或Y形切口，依次切開(kāi)，暴露骨折斷端，對(duì)單髁骨折，先適當(dāng)將骨折塊向外側(cè)牽開(kāi)，探查關(guān)節(jié)面骨折狀況，對(duì)于塌陷的關(guān)節(jié)面用頂棒復(fù)位，將關(guān)節(jié)面抬起，與正常關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，再取自體髂骨填塞缺損處，支撐關(guān)節(jié)面。將單髁骨折塊解剖復(fù)位，先鉆入2枚克氏針臨時(shí)固定，選擇合適長(zhǎng)度的脛骨近端解剖型鎖定鋼板，將鋼板安放于正確的位置，確定鋼板近端鎖定釘孔的位置，取出鋼板，避開(kāi)近端鎖定釘孔的位置，鉆孔，用1-2枚松質(zhì)骨拉力螺釘固定骨塊，測(cè)量螺釘長(zhǎng)度為透過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)，避免進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。去除克氏針，安放鎖定鋼板，依次鉆孔擰入鎖定螺釘。對(duì)于雙髁骨折，先將一側(cè)髁骨塊解剖復(fù)位，用近端解剖鎖定鋼板固定，骨塊處鎖定釘1-2枚，長(zhǎng)度選擇短螺釘，不能影響對(duì)側(cè)骨折復(fù)位，再將對(duì)側(cè)髁骨折塊復(fù)位，按照單髁骨折固定的方法進(jìn)行。術(shù)中復(fù)位時(shí)應(yīng)盡量減少對(duì)骨折部位軟組織及骨膜的剝離，以免影響其血供，關(guān)節(jié)面力爭(zhēng)達(dá)到解剖復(fù)位，復(fù)位后平臺(tái)關(guān)節(jié)面要求平整。術(shù)中同時(shí)探查有無(wú)半月板及交叉韌帶損傷，如有則給予修復(fù)。術(shù)后可利用C臂機(jī)透視確定骨折復(fù)位及螺釘固定情況滿意。術(shù)后切口放置橡皮片引流，術(shù)后第2天予以拔除，避免加壓包扎。

1.5術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3天預(yù)防感染，皮下注射低分子肝素，預(yù)防血栓，20%甘露醇脫水減輕水腫，并抬高患肢。合并韌帶損傷者，石膏外固定于屈膝30°—45°位3周，拆除石膏，在非負(fù)重下漸行功能鍛煉，其它一般不行石膏外固定，在術(shù)后第二天行膝關(guān)節(jié)CPM鍛煉，術(shù)后3-5天隨著疼痛減輕，行膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)。6-8周后負(fù)雙拐下床不負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后10-12周扶拐開(kāi)始逐漸部分負(fù)重，每月攝X線片，根據(jù)骨折處骨痂生長(zhǎng)情況，逐漸加大負(fù)重，術(shù)后3-4個(gè)月攝X線片有大量骨痂生長(zhǎng)，可逐漸棄拐行走，扶拐不能少于4個(gè)月。

2 結(jié)果

本組45例均得到隨訪，時(shí)間8～24個(gè)月，平均16個(gè)月，骨折均愈合。膝關(guān)節(jié)功能參照Merchant等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)27例，良15例，可3例，優(yōu)良率93.3%，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)可伸直至15°，屈曲至130°，無(wú)疼痛及行走功能障礙；良：膝關(guān)節(jié)可伸至30°，屈曲至120°，偶有疼痛，輕度行走障礙；可：膝關(guān)節(jié)可伸直至40°，屈曲至90°～119°，活動(dòng)時(shí)疼痛，中度行走障礙。

3 討 論

3.1 手術(shù)的必要性：脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的骨折之一，隨著社會(huì)的發(fā)展，交通發(fā)達(dá)，經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的繁忙，其發(fā)病率愈來(lái)愈高。多因直接暴力等高能量損傷所致，常常關(guān)節(jié)面塌陷，內(nèi)髁或外髁分離移位，因其屬典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療不當(dāng)，關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重受限，并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，疼痛。其治療要求高，需達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)正常的力線；需進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，有效的支撐重建干骺端，防止復(fù)位關(guān)節(jié)面在鍛煉中二次塌陷；需及早的功能鍛煉，才能最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、堅(jiān)固有效的關(guān)節(jié)面支撐和螺釘鋼板對(duì)骨折內(nèi)固定，是骨折愈合和及早功能鍛煉的保證，同時(shí)及早的功能鍛煉，可有效預(yù)防血栓形成。近年來(lái)，隨著科技進(jìn)步，新型內(nèi)固定器材的應(yīng)用，手術(shù)內(nèi)固定操作相對(duì)方便，效果愈來(lái)愈好。

3.2 手術(shù)的時(shí)機(jī)：脛骨平臺(tái)骨折一般損傷比較嚴(yán)重，傷后骨斷端出血多，小腿腫脹較重，易發(fā)生骨筋膜室高壓征。我們認(rèn)為手術(shù)治療最好在傷后當(dāng)天進(jìn)行，入院后即積極手術(shù)準(zhǔn)備，為急診手術(shù)，尤其趕在張力性水泡出現(xiàn)之前進(jìn)行，否則延遲至傷后7-10天待水腫及組織反應(yīng)消退后進(jìn)行，如果延遲手術(shù)，應(yīng)暫時(shí)行跟骨牽引或脛骨遠(yuǎn)端牽引，或石膏托外固定。對(duì)于開(kāi)放性骨折、骨筋膜室高壓征和血管損傷，應(yīng)迅速準(zhǔn)備，立即手術(shù)。

3.3 內(nèi)固定材料的選擇：脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定方法較多，有交叉克氏針、鋼絲、骨栓、拉力螺釘、高爾夫或AO的T型、L形接骨板、外固定支架、LISS接骨板、LCP接骨板內(nèi)固定物等。治療脛骨平臺(tái)骨折，選擇交叉克氏針、鋼絲、骨栓、拉力螺釘、高爾夫或AO的T型、L形接骨板、外固定支架等治療脛骨平臺(tái)骨折，因近端為松質(zhì)骨，固定不牢固，術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間石膏外固定，不能及早鍛煉，患者術(shù)后常并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬，鍛煉時(shí)易發(fā)生復(fù)位關(guān)節(jié)面高度丟失。目前較流行的方法鎖定脛骨髁接骨板（LCP）內(nèi)固定。鎖定脛骨髁接骨板為螺釘-接骨板鎖定系統(tǒng)，很好地解決了骨折固定后的角穩(wěn)定性，鋼板近端鎖定螺釘對(duì)關(guān)節(jié)面具有穩(wěn)定支撐作用，有效防止負(fù)重鍛煉時(shí)復(fù)位關(guān)節(jié)面高度丟失，但脛骨近端為松質(zhì)骨，LCP的近端螺釘螺絲溝淺且窄，對(duì)骨折塊間橫向把持力不夠，易造成關(guān)節(jié)面斷端結(jié)合不緊密—有間隙，松質(zhì)骨拉力螺釘螺絲溝寬而深，穿過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)，把持力強(qiáng)，結(jié)合使用則關(guān)節(jié)面斷端結(jié)合更加緊密牢固。我們采用國(guó)產(chǎn)鎖定脛骨髁鋼板結(jié)合松質(zhì)骨拉力螺釘治療脛骨平臺(tái)骨折，骨折固定牢固，能及早鍛煉，避免二次復(fù)位關(guān)節(jié)面高度丟失，取得了良好效果，是一種比較理想的內(nèi)固定方法。

3.4手術(shù)操作的要點(diǎn)：骨折復(fù)位是內(nèi)固定治療中至關(guān)重要的問(wèn)題，切開(kāi)手術(shù)直視下整復(fù)較易達(dá)到解剖復(fù)位，有利于內(nèi)固定物植入的操作，需注意以下幾點(diǎn)：1、骨折要準(zhǔn)確復(fù)位，特別是關(guān)節(jié)面要平整且無(wú)裂隙。先以髁部骨折塊與遠(yuǎn)斷端骨皮質(zhì)為參照，將髁部骨折塊解剖復(fù)位，再以髁部骨折塊的關(guān)節(jié)面為參照，將塌陷的關(guān)節(jié)面翹起與髁部骨折塊的關(guān)節(jié)面平整復(fù)位，塌陷關(guān)節(jié)面復(fù)位后骨缺損，要充分植骨壓實(shí)，既能達(dá)到解剖復(fù)位。術(shù)中切開(kāi)關(guān)節(jié)囊直視下復(fù)位。2、松質(zhì)骨拉力螺釘和鎖定鋼板的使用，骨折復(fù)位后，先用2枚細(xì)克氏針臨時(shí)固定，選擇合適的鎖定鋼板在骨折處測(cè)試需要安放的位置，松質(zhì)骨螺釘應(yīng)避開(kāi)鎖定螺釘?shù)奈恢茫粦?yīng)先鉆孔擰入松質(zhì)骨拉力螺釘1-2枚，螺釘長(zhǎng)度要穿過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)，擰緊螺釘，使復(fù)位的關(guān)節(jié)面斷端緊密結(jié)合，但以不能再移位為度，再安放鎖定鋼板擰入鎖定螺釘。3、合并韌帶半月板損傷的處理。半月板能夠增加脛股關(guān)節(jié)接觸，在兩側(cè)脛骨平臺(tái)均勻分配應(yīng)力，如果切除半月板減少接觸面積，就增加關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨應(yīng)力[3]，因此，術(shù)中盡可能修整保留半月板。側(cè)副韌帶及交叉韌帶對(duì)維持膝關(guān)節(jié)的力線穩(wěn)定至關(guān)重要，應(yīng)力求良好修復(fù)。

總之，我們采用鎖定脛骨髁鋼板結(jié)合松質(zhì)骨拉力螺釘治療脛骨平臺(tái)骨折，固定牢靠，有效支撐，術(shù)后能早期功能鍛煉，鍛煉時(shí)能避免關(guān)節(jié)面高度的再丟失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，減少關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，是一種理想的內(nèi)固定方法。

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[2] 關(guān)節(jié)外科學(xué)/趙鐘岳等主編.—天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2002.1.

[3] 關(guān)節(jié)外科學(xué)/趙鐘岳等主編.—天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2002.1.