劉燕 王磊 馬湯力 張紅娟 朱艷

【摘 要】目的：探討不同營(yíng)養(yǎng)配比對(duì)機(jī)械通氣（MV）患者預(yù)后的影響。方法：將我院ICU中2009年9月至2013年7月間80例機(jī)械通氣患者隨機(jī)分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組EN（治療組n=40）與腸外營(yíng)養(yǎng)組PN（對(duì)照組n=40）。EN和PN組患者接受等氮、等熱量營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)比兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化、撤機(jī)、入住ICU時(shí)間及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生情況。結(jié)果：EN組的三頭肌皮褶、上臂肌圍長(zhǎng)、PaO2、PaCO2、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐身高指數(shù)這些指標(biāo)改善，危重患者機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間得以縮短，同時(shí)降低了VAP的發(fā)生率和病死率，與PN組比較P<0.05。結(jié)論：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，為脫機(jī)提供條件，對(duì)于胃腸功能正常的機(jī)械通氣的患者，應(yīng)盡可能盡早采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

【關(guān)鍵詞】機(jī)械通氣；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)

ICU病人通常為危重患者，普遍存在著營(yíng)養(yǎng)不良。危重患者尤其是機(jī)械通氣（MV）患者的營(yíng)養(yǎng)支持，越來越引起臨床的廣泛重視。營(yíng)養(yǎng)不良是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥，因?yàn)槲Ｖ貦C(jī)械通氣患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，主要表現(xiàn)為高消耗、高代謝反應(yīng)，機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、能量的需求量明顯增加[1]。正確合理運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)支持有助于機(jī)械通氣患者的病情緩解，縮短住院時(shí)間，并改善預(yù)后[2]。因此，營(yíng)養(yǎng)支持在對(duì)機(jī)械通氣患者的治療中起到了重要的作用。我們選取了我院ICU中2009年9月至2013年7月間80例行不同營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)患者，研究其營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

80例入選病例均是機(jī)械通氣患者，隨機(jī)分為2組，每組40例。試驗(yàn)組（EN組）：患者留置鼻胃管或鼻空腸管予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，男24例，女16例，年齡59～87歲，平均年齡63.8歲。對(duì)照組（PN組）：患者均留置鎖骨下或頸內(nèi)深靜脈置管，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，男22例，女18例，年齡51～90歲，平均年齡64.5歲。所有患者均已行氣管插管或氣管切開，并運(yùn)用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持治療

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo) （1）每日熱量總需求（HarrisBenedict公式）：每日熱量總需求=每日基礎(chǔ)熱量消耗（BEE）×校正系數(shù)（男性1.16，女性1.19）×1.1×1.2，其中1.1是為糾正患者體重下降而增加的量，1.2為臥床時(shí)的活動(dòng)系數(shù)。（2）每日基礎(chǔ)熱量消耗：根據(jù)Harris-Benedict公式，W為體重（kg），H為身高，A為年齡。M：Bee（KJ/d） =（66+13.7×W+5×H-6.8×A）×4.18；F：BEE（KJ/d）=（665+9.6W+1.7×H-4.7×A）×4.18；（3）人體指標(biāo)：測(cè)量身高、體重、三頭肌皮褶（TSF）、上臂圍長(zhǎng)（MAC），計(jì)算出上臂肌圍長(zhǎng)（MAMC）。計(jì)算公式：MAMC（cm）=MAC（cm）-TSF（mm）×3.14/10。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法 EN組從機(jī)械通氣第二天開始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，本實(shí)驗(yàn)所用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液均使用Fresenius Kabi Deutschiand GmbH公司生產(chǎn)，華瑞公司分包的瑞素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，每袋瑞素的成分為蛋白質(zhì)19g，脂肪17g，碳水化合物69g及少量微量元素和維生素。PN組給予由20%脂肪乳、18種復(fù)合氨基酸（凡命）、水溶性維生素、安達(dá)美、格列福斯、丙氨酰谷氨酰胺、多種微量元素、葡萄糖液等配置成1500～2500ml的營(yíng)養(yǎng)液加入三升袋中。營(yíng)養(yǎng)液由鎖骨下或頸內(nèi)處深靜脈連續(xù)輸注體內(nèi)，胰島素隨行泵入，同時(shí)監(jiān)測(cè)每小時(shí)血糖，并根據(jù)血糖值變化調(diào)整胰島素用量。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 兩組營(yíng)養(yǎng)支持前后①血紅蛋白、血清總蛋白、前白蛋白水平、鐵蛋白測(cè)定；②10天內(nèi)撤機(jī)成功率、10天內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、平均住院天數(shù)；③三頭肌皮褶、上臂肌圍長(zhǎng)、PaO2、PaCO2、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐身高指數(shù)這些指標(biāo)進(jìn)行比較。（見表1、2、3）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量指標(biāo)用（x-±s）表示，治療前后采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率表示，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組治療前血清白蛋白、血紅蛋白、血清前蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后PN組該4項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為P>0.05）；治療后EN組該4項(xiàng)指標(biāo)與治療前明顯增高，且均高于PN組治療后水平（P<0.05），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)差異無顯著性（P>0.05），治療后兩組三頭肌皮褶、上臂肌圍長(zhǎng)、PaO2、PaCO2、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐身高指數(shù)這些指標(biāo)均較治療前提高，但EN組較PN組增高明顯，差異有顯著性（P<0.05）。

2.3 兩組治療后臨床指標(biāo)比較 EN組在10天內(nèi)撤機(jī)成功率、10天內(nèi)VAP的發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、平均住院天數(shù)該4項(xiàng)指標(biāo)比較明顯低于PN組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

供給細(xì)胞代謝所需的能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持組織器官結(jié)構(gòu)和功能；同時(shí)，通過藥理作用以調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，達(dá)到增強(qiáng)機(jī)體抗力，影響疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)[3]。機(jī)械通氣會(huì)使患者營(yíng)養(yǎng)消耗增加，而長(zhǎng)期機(jī)械通氣攝入減少，導(dǎo)致了營(yíng)養(yǎng)不良和脫機(jī)困難[4]。營(yíng)養(yǎng)不良是撤機(jī)困難的原因之一，呼吸衰竭患者呼吸肌的肌力顯著下降，使膈肌內(nèi)存在的Ⅱ型快肌纖維減少，因此，機(jī)械通氣患者撤機(jī)更為困難[5]。對(duì)于欲行脫機(jī)的機(jī)械通氣患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療是必須的、也是必要的。從上述進(jìn)行兩種營(yíng)養(yǎng)支持方式檢測(cè)到的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組能明顯改善三頭肌皮褶、上臂肌圍長(zhǎng)、PaO2、PaCO2、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐身高指數(shù)這些指標(biāo)，提高縮短危重患者機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，降低VAP的發(fā)生率和病死率。

本研究顯示將2組治療后所測(cè)血紅蛋白、血清總蛋白、前白蛋白水平、鐵蛋白、10天內(nèi)撤機(jī)成功率、10天內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、平均住院天數(shù)；三頭肌皮褶、上臂肌圍長(zhǎng)、PaO2、PaCO2、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐身高指數(shù)生化指標(biāo)均較前有所改善，將這些指標(biāo)進(jìn)行比較，EN組的營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后均優(yōu)于PN組。早期EN可減少機(jī)械通氣患者的各種并發(fā)癥，使機(jī)械通氣患者早日脫機(jī)、拔管、并能有效減少入住ICU時(shí)間，改善患者預(yù)后。

總之，對(duì)實(shí)施機(jī)械通氣的患者，如胃腸功能正常，應(yīng)盡可能的實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有符合生理狀態(tài)、且費(fèi)用低、實(shí)施方便，同時(shí)具有并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于機(jī)械通氣患者來說營(yíng)養(yǎng)支持是一種必不可少的輔助治療手段。因此，機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，簡(jiǎn)便安全，值得推廣。

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