江艷華

【摘 要】腹腔鏡手術(shù)屬于近年來(lái)發(fā)展快速的微創(chuàng)治療方法。本文通過(guò)總結(jié)婦科施行腹腔鏡圍手術(shù)期護(hù)理內(nèi)容，討論術(shù)前和術(shù)后的護(hù)理工作，使用科學(xué)有效的護(hù)理操作流程對(duì)手術(shù)及麻醉的順利實(shí)施是相當(dāng)有利的，能夠有效的促進(jìn)病人的身心康復(fù)。因此，腹腔鏡手術(shù)期精心、細(xì)致及周到的護(hù)理是預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，減少不良反應(yīng)的重要保證。現(xiàn)就婦科腹腔鏡圍手術(shù)期護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；圍手術(shù)期；護(hù)理進(jìn)展

多年來(lái)，在大量?jī)?nèi)鏡學(xué)者們的不斷探索和大膽實(shí)踐下，婦科腹腔鏡技術(shù)成熟并取得長(zhǎng)足發(fā)展。腹腔鏡手術(shù)方式在婦科的使用范圍越來(lái)越廣，具備創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后疤痕小，住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，很容易被患者及醫(yī)師接受。腹腔鏡手術(shù)的治療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)比較小，對(duì)施行腹腔鏡手術(shù)和普通開腹手術(shù)的手術(shù)方法不一樣，所以護(hù)理方式也存在不同之處【1】。

1 心理護(hù)理

腹腔鏡手術(shù)屬于近年來(lái)發(fā)展的一種新技術(shù)，患者和家屬針對(duì)這類手術(shù)形式缺少了解及比較，對(duì)腹腔鏡手術(shù)相關(guān)知識(shí)知之甚少，因此患者術(shù)前普遍存在疑慮、焦慮和恐懼心理，尤其術(shù)前半小時(shí)是患者心理上最緊張的時(shí)刻，給麻醉和手術(shù)帶來(lái)一定的危險(xiǎn)。針對(duì)患者的這些心理特點(diǎn)，在施行手術(shù)之前的宣傳教育是非常重要的，應(yīng)耐心、細(xì)致向患者講解腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、手術(shù)的步驟、術(shù)后注意事項(xiàng)、術(shù)后轉(zhuǎn)歸、手術(shù)局限性和術(shù)中可能中轉(zhuǎn)開腹的幾率及應(yīng)對(duì)方法，有條件者可讓患者與一些手術(shù)成功的患者同處一室，讓她們互相交流溝通，讓患者充分了解手術(shù)方式方法，消除不良心理影響，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心態(tài)積極配合治療。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 皮膚準(zhǔn)備

用肥皂漿棉球軟化臍孔污垢后清除，然后用溫水清潔，最后用5%的聚維酮碘液消毒。對(duì)深型臍孔采用肥皂水清潔后擦干→血管鉗撐開臍孔清潔或鉗取污物→碘伏消毒，對(duì)深型臍孔使用血管鉗撐開清潔或鉗取污物，減少因盲目反復(fù)擦洗致局部皮膚受損，具有省時(shí)、清潔徹底、皮膚損傷少等優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)方法使用的松節(jié)油或汽油清潔方法，因刺激性大而易致皮膚紅腫、疼痛、破潰，且其氣味較重，患者不易接受，而松節(jié)油尚有引起過(guò)敏的報(bào)道[2]。

2.2腸道準(zhǔn)備

腸道準(zhǔn)備是為了排除腸內(nèi)糞便和積氣，有利于術(shù)中充分暴露術(shù)野，減輕術(shù)后腹脹?？梢酝矸?0%甘露醇200ml作腸道準(zhǔn)備，病人痛苦少，腸道清潔度佳，方法簡(jiǎn)便，患者易于接受，可減輕護(hù)士的工作量，提高工作效率[3]。也可以選用患者午飯后1h口服20%甘露醇行術(shù)前腸道準(zhǔn)備較晚飯后1h進(jìn)行更佳，保證了夜間不影響患者休息，有利于術(shù)后康復(fù)，患者更樂(lè)于接受，便于觀察導(dǎo)瀉效果及不良反應(yīng)并及時(shí)處理，可對(duì)個(gè)別導(dǎo)瀉效果差的患者采取補(bǔ)救措施，減輕夜班護(hù)士的工作量[4]。

2.3飲食準(zhǔn)備

進(jìn)行手術(shù)的病人在術(shù)前應(yīng)多進(jìn)食含有豐富營(yíng)養(yǎng)和清淡容易消化的食物，在術(shù)前晚應(yīng)進(jìn)食流質(zhì)飲食，當(dāng)晚八點(diǎn)至手術(shù)當(dāng)天清晨禁食、禁飲，為了避免在術(shù)中出現(xiàn)惡心、嘔吐導(dǎo)致窒息、吸入性肺炎及術(shù)后腹脹等。

2.4 陰道準(zhǔn)備

采取有效的術(shù)前陰道準(zhǔn)備是預(yù)防術(shù)后感染的重要措施之一，除異位妊娠手術(shù)外，一般在術(shù)前3d開始進(jìn)行陰道沖洗，并根據(jù)白帶常規(guī)檢查結(jié)果選擇陰道用藥，術(shù)晨再用藥物行陰道沖洗一次。有報(bào)道術(shù)前一天用3%的聚維酮碘棉球擦洗陰道4次，效果滿意，明顯降低了住院時(shí)間，縮短了患者的陰道準(zhǔn)備時(shí)間，減輕患者的心理壓力[5]。也有報(bào)道用0.1%左氧氟沙星溶液于術(shù)前3d每天陰道沖洗1次，結(jié)果表明能有效地降低患者住院費(fèi)用，同時(shí)還提高了護(hù)理工作的效率[6]。

2.5 尿管放置時(shí)間

進(jìn)行全子宮切除術(shù)需要按照開腹手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行放置尿管，針對(duì)手術(shù)時(shí)間較短的附件手術(shù)在術(shù)前可以不放置尿管，改為術(shù)后放置尿管。

3 手術(shù)體位的選擇

合適的手術(shù)體位既要滿足術(shù)者手術(shù)操作的要求，又要保證患者舒適和安全，手術(shù)體位的正確與否直接影響手術(shù)的成敗。采用改良的截石位擺放法使小腿抬高，有助于改善血液回流和防止腓總神經(jīng)受壓，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1常規(guī)護(hù)理

術(shù)后取去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，密切觀察患者的生命體征變化，持續(xù)低流量給氧，直至患者病情穩(wěn)定，6h后改為半臥位，指導(dǎo)患者在床上適量翻身活動(dòng)，同時(shí)注意觀察患者的面色和精神情況。當(dāng)麻醉清醒之后要鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、咳痰，針對(duì)痰液粘稠、不容易咳出的患者要鼓勵(lì)其多喝白開水或者使用去痰藥。

4.2 腹部切口的護(hù)理

密切觀察手術(shù)切口敷料有無(wú)滲血、滲液，切不可因?yàn)榍锌谛《鲆曈^察，保持切口清潔、干燥，注意保暖防止感冒咳嗽。據(jù)報(bào)道：急診患者因術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間倉(cāng)促，術(shù)后出現(xiàn)嘔吐頻繁、咳嗽劇烈、提前有排便感的情況多于非急診手術(shù)患者[8]。出現(xiàn)咳嗽、嘔吐時(shí)給予對(duì)癥處理，囑患者雙手按壓腹部或使用腹帶降低腹壓，減輕切口張力，防止大網(wǎng)膜從臍部切口膨出。

4.3 尿管護(hù)理

婦科腹腔鏡手術(shù)常規(guī)留置尿管，目的是保持術(shù)中膀胱空虛，預(yù)防腹腔器官的損傷。有報(bào)道對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者在麻醉誘導(dǎo)10min后行導(dǎo)尿術(shù)，術(shù)后30min撥除尿管為最佳撥管時(shí)間[9]。腹腔鏡手術(shù)留置尿管的時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)患者的手術(shù)大小而定，一般在術(shù)后24h拔除。對(duì)于子宮切除的患者可以適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)尿管留置時(shí)間，宮頸癌術(shù)后需要留置尿管1-2w，必須要保持患者的會(huì)陰部干燥和清潔[10]。拔除尿管之后要多鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，避免腸粘連。術(shù)后需要密切注意患者的尿量，避免手術(shù)過(guò)程中損傷到患者的膀胱，尤其是觀察患者是否少尿、無(wú)尿以及血尿等狀況，倘若有要及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，盡早處理。

4.4 飲食護(hù)理

腹腔鏡手術(shù)之后患者的排氣時(shí)間比腹部手術(shù)患者的時(shí)間較短，腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)較快，一般術(shù)后6h可進(jìn)半流食或普食，做到少量多餐，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，但應(yīng)忌奶類、豆制品、糖類等易產(chǎn)氣食物，術(shù)后1d患者可以由流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食，3d之后改為普通飲食，其中以高蛋白、高維生素以及高熱量食物為主，加強(qiáng)患者的機(jī)體康復(fù)。有報(bào)道患者術(shù)后全麻清醒后即可給予半流飲食，結(jié)果表明早進(jìn)食可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減輕腹脹，增進(jìn)食欲，增加機(jī)體抵抗力，防止并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

4.5并發(fā)癥觀察及護(hù)理

4.5.1腹脹護(hù)理

腹脹多發(fā)生于術(shù)后1～2d，主要與腹腔內(nèi)殘留的CO2氣體及腸功能未完全恢復(fù)有關(guān)。有報(bào)道術(shù)后早期鍛煉者，最早排氣時(shí)間最短為4h，提示早期鍛煉可以明顯縮短術(shù)后最早排氣時(shí)間，利于患者術(shù)后康復(fù)，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)[12]。對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行早期合理的飲食、活動(dòng)、康復(fù)指導(dǎo)等護(hù)理干預(yù)，能促使患者胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后腹脹痛苦，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥[13]。

4.5.2頸肩痛的護(hù)理

腹腔鏡手術(shù)為了術(shù)中擴(kuò)大術(shù)野，充分暴露腹腔，在術(shù)中常使用CO2氣體擴(kuò)充腹腔形成人工氣腹。而腹腔鏡手術(shù)中高壓、高濃度的CO2直接刺激膈神經(jīng)，引起頸肩痛[14]。有報(bào)道由于氣體相對(duì)較輕，傳統(tǒng)的婦科術(shù)后半坐臥位可加劇殘余的CO2對(duì)膈膜的刺激[15]。有研究表明，術(shù)后采取膝胸臥位、氧療能夠顯著改善婦科腹腔鏡術(shù)后患者肩痛情況[16]。而膝胸臥位利用重力原理，使殘留的CO2聚集于盆腔，從而減輕了其對(duì)膈肌神經(jīng)的刺激[17]。當(dāng)患者肩部有疼痛的時(shí)候，應(yīng)該向患者解釋發(fā)生疼痛的原因，一般情況下疼痛好發(fā)于術(shù)后的第一和第二天，當(dāng)疼痛嚴(yán)重的時(shí)候囑咐患者使用膝胸位，降低二氧化碳對(duì)肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)的刺激。

4.5.3 皮下氣腫護(hù)理

皮下氣腫是氣腹穿刺時(shí)CO2向軟組織擴(kuò)散所致。皮下氣腫的發(fā)生與體重、皮下脂肪厚度、術(shù)式、手術(shù)時(shí)間以及套管針重復(fù)穿刺的臨床因素相關(guān)[18]。氣腫多發(fā)于特別肥胖患者或者是手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，術(shù)后應(yīng)該多注意觀察患者的面色、體溫以及皮下是否出現(xiàn)氣腫或血腫等情況。氣體量少時(shí)，可給予吸氧處理，一般可自行吸收。當(dāng)皮下氣腫范圍大，影響病人呼吸時(shí)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

4.5.4 輸尿管損傷護(hù)理

輸尿管損傷是婦科腹腔鏡手術(shù)中少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于腹腔鏡子宮手術(shù)中[19]。護(hù)理過(guò)程中要嚴(yán)密觀察病情，若術(shù)中出現(xiàn)無(wú)尿、腹腔滲液或術(shù)后腹痛、不明原因發(fā)熱、陰道大量流液時(shí)，應(yīng)考慮輸尿管損傷的可能，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生盡早處理[20]。

4.5.5 術(shù)后出血的護(hù)理

出血是腹腔鏡術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。其原因多為術(shù)中意外損傷或電凝血管不嚴(yán)引起。輕者為穿刺孔出血，重者可發(fā)生內(nèi)出血休克。因此患者術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、脈博加快、臉色蒼白、大汗淋漓、血液從腹壁切口或陰道溢出，腹腔管短期引流量較大、顏色鮮紅時(shí)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

近年來(lái)隨著纖維內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，腹腔鏡已成為婦科疾病診治不可或缺的手段。但隨著腹腔鏡手術(shù)的日益普及，其手術(shù)適應(yīng)癥不斷拓展，并發(fā)癥發(fā)生的情況也有所變化。因此，作為護(hù)理人員，進(jìn)一步探索并完善婦科腹腔鏡圍手術(shù)期的護(hù)理顯得尤為重要。我們護(hù)理人員要全面掌握患者的情況及腹腔鏡手術(shù)的理論知識(shí)，有計(jì)劃、有針對(duì)性、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理工作，防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，使病人順利度過(guò)圍手術(shù)期，確保手術(shù)成功，充分體現(xiàn)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性。

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