束燕　徐茂秀

【摘 要】目的：運用一種楔形切除的原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）的臨床路徑，并評估這一臨床路徑使用的效果。方法：回顧性總結出一個PSP臨床路徑，并將此路徑用于兩家醫(yī)院胸科治療中心的72位自發(fā)性氣胸患者：測量患者并發(fā)癥的發(fā)生率，有關PSP復發(fā)預防的自我效驗，自覺的生活質量，患者治療滿意度。結果：總結出的PSP臨床路徑能有效地改善了相關阻止PSP復發(fā)的自我效驗，健康相關的生活質量，患者治療的滿意度，但是不能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。結論：此項研究為PSP行楔形切除的患者提供了一項綜合性的臨床路徑。這一研究也為臨床護理領域提供了一個有用的PSP相關的教育指南標準。

【關鍵詞】臨床路徑；早期自發(fā)性氣胸；楔形切除手術

氣胸是指自由氣體聚集在胸膜腔導致肺不張[1]PSP出現(xiàn)于無胸壁損傷或沒有已知的呼吸疾病。其治療目的是排除胸膜腔的氣體使肺擴張。目前已經(jīng)廣泛應用胸腔鏡楔形切除并用胸膜固定術來治療PSP，因為PSP復發(fā)率達16%-52%，所以復發(fā)的預防需重點關注的[2]。

臨床路徑是一種標準化的綜合性治療系統(tǒng)。它的優(yōu)點主要是：1、通過提供治療過程的具體細節(jié)信息使患者和家屬對護理的滿意程度因而促進合作。2、通過多學科的交流和團隊合作來改進工作方法和護理團隊成員的滿意度。3、提供高質量的和系統(tǒng)的護理來減少住院時間和花費。4、提供了一個基本的治療花費評估依據(jù)[3]。

原發(fā)性氣胸比較適合于臨床路徑，因為它是相對比較單一的治療選擇問題并且伴隨著可預見疾病治療過程。一個PSP臨床路徑包括一個楔形切除手術的臨床實踐指南和預防復發(fā)的方案。特別是教育方案注明要求自我護理技巧和PSP的預防復發(fā)可能有助于促進自我效驗和生活質量的提高因而進一步的提高患者治療的滿意度和降低并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，此研究介紹了一個用楔形切除手術的PSP臨床路徑并評估了這一臨床路徑施行的效果。

方法

來自于蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院和鳳陽縣人民醫(yī)院的72位患者，其中36為患者作為治療對象。另外36為患者在年齡和性別上相匹配的作為對照。只有那些能夠理解和回答問卷并且同意參加的患者被納入，有慢性疾病的被排除。所有參與者均獲知情同意。治療組和對照組在兩家醫(yī)院同時同地招募，所有數(shù)據(jù)均來自兩位第一作者，消除了種族，季節(jié)性，臨時的變化。

數(shù)據(jù)采集包括兩個階段：一、參考以往文獻和經(jīng)醫(yī)院的評議機構的批準回顧性的總結出一個臨床路徑。二、并將臨床路徑運用于治療組作效果檢驗。收集患者一般的特征數(shù)據(jù)（年齡、性別、體重、手術史和治療情況），了解并獲取個人有關吸煙鍛煉、和應激水平方面的數(shù)據(jù)?；颊咧委煗M意度和并發(fā)癥的發(fā)生率在出院時評估，而自我效驗，生活質量和并發(fā)癥的發(fā)生率在出院后一個月以評估。一個月時間的選擇是因為一個并發(fā)癥的發(fā)生常在出院后的一個月，一個常規(guī)的隨訪也是出院后一個月。

臨床路徑的產(chǎn)生和運用

以Soria臨床路徑[4]為基礎，包括：治療、診斷檢查、藥物、方法、活動和教育。具體細節(jié)采用醫(yī)療回顧治療組患者，初步準備來源于醫(yī)生、護理專家臨床經(jīng)驗。

具體方法：

1. 并發(fā)癥的發(fā)生率

本試驗選擇了四個指標：有無肺氣腫、因功能障礙胸導管的使用和更換次數(shù)、出院一個月后是否復發(fā)、呼吸困難的程度（分3級別評分：分數(shù)越高代表并發(fā)癥越嚴重）。

2. 預防復發(fā)的自我效驗： 用12個指標，10點評分法。分數(shù)越高代表較高的效驗水平。

3. 感覺生活質量：12評分，前6個5級評分，后三個3分評分法，最后幾個2分評分法。分數(shù)越高代表生活質量越高。

4. 病人治療滿意度：9項五點評分法。較高分數(shù)代表較高的滿意度。

數(shù)據(jù)分析

統(tǒng)計分析用SPSS17分析，描述性分析用于分析實驗者和疾病相關的特點。其他用Fisher確切檢驗，獨立T檢驗。

結果

有72位PSP患者進入研究（table 1）。吸煙史在兩組之間的區(qū)別是有意義的。

臨床路徑應用的效果

1. 發(fā)生并發(fā)癥的方面

盡管對照組（3.70±1.78）的平均并發(fā)癥評分比治療組（3.00±1.52）高，這一區(qū)別沒有統(tǒng)計學意義（F=2.12，P=0.10；table2）

2.關于PSP預防復發(fā)的自我效驗效果

我們檢驗了PSP預防復發(fā)的自我效驗的組間基線無區(qū)別。對照組和治療組分別是46.50 ± 18.07和42.07 ± 11.04（F = 1.32， P = 0.26； Table 2）。然而臨床路徑運用以后，治療組的自我效驗評分為（115.13± 5.37）是比對照組（74.13± 14.17）明顯增高。（F=210.52，P>0.001；Table 2）

3.在自覺生活質量上的效果

結果顯示組間基線區(qū)別是有意義的，在生活質量上（F = 6.39，P=0.01）；也就是對照組的平均生活質量評分（18.37± 2.47）明顯大于治療組（16.83± 1.62）。分析顯示使用PSP臨床路徑后在治療組的平均生活質量評分（56.77± 3.64）是明顯比對照組（51.10± 12.36）（F = 5.76， P=0.02；Table2）.

4.對患者治療滿意度的影響

在運用PSP臨床路徑以后治療組（43.60± 1.89）平均治療滿意度評分明顯高于對照組 （34.03± 5.06） （F = 90.10， P >0 .00； Table 2）.

討論

這一研究的結果顯示所產(chǎn)生的PSP臨床路徑?jīng)]有明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生率，盡管我們一開始認為臨床路徑的教育項目可能足夠使自我護理技術和預防再復發(fā)來降低并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床路徑顯著性的改善關于PSP的預防復發(fā)和健康相關的生活質量。這又發(fā)過來自我效驗和生活質量，但要和其他的臨床路徑相比較[5]。

關于患者的滿意度，我們發(fā)現(xiàn)臨床路徑能明顯的改善對治療的滿意度。這一發(fā)現(xiàn)和其他的研究相似[6]。大多數(shù)研究用患者滿意度評估一個好的醫(yī)患關系的結果，而我們的評估患者滿意度使用醫(yī)護所提供的相關信息或教育是否被患者介紹給其他的患者。我們的研究顯示這一臨床路徑的使用能改善PSP患者對這個醫(yī)療和護理的滿意度。我們這一研究是通過這個治療過程來評估，包括：醫(yī)護關系、對疾病的知情和教導、患者是否推薦醫(yī)院的關注給其他患者。本研究中發(fā)現(xiàn)：PSP使用有效地改善患者對這個醫(yī)療和護理的滿意度。

我們這一研究也有缺陷：1、是為楔形切除手術設計的，基于為使用胸腔引流管設計的soria路徑。2、從兩個醫(yī)院的醫(yī)療記錄用來總結出這一臨床路徑，還需要專家組的精煉。3、還需要進一步的擴大樣本量來評估。另外進一步努力去找出一個有效地、可靠地特異性的評估PSP相關并發(fā)癥，為臨床護理實踐做出貢獻。

參考文獻：

[1] Vernejoux JM， Raherison C， Combe P， et al. Spontaneous pneumothorax： pragmatic management and long-term outcome. Respir Med. 2001；95（11）：857–862.

[2] Schramel FMNH， Postmus PE， Vanderschueren RGJRA. Current aspects of spontaneous pneumothorax. Eur Respir J. 1997；10： 1372–1379.

[3] Latini EE， Foots W. Obtaining consistent quality patient care for the trauma patient by using a critical pathway. Crit Care Nurs.1992；15（3）：51–55.

[4] Soria V， Coll A， Flores B， et al. Clinical pathway for the treatment of primary spontaneous pneumothorax in a general surgery department. Am J Med Qual. 2005；20：268–276

[5] 張燕 于蘭貞。自發(fā)性氣胸外科手術的臨床路徑的變異分析。中華現(xiàn)代護理雜志。2011年；第17卷（28）：384-387。

[6] Goode CJ. Impact of care map and case management on patient satisfaction and staff satisfaction， collaboration， and autonomy. Nurs Econ. 1995；13（6）：337–348.