祁興民

【摘 要】目的：探討異位妊娠誤診的原因，提高診斷水平，減少異位妊娠誤診的發(fā)生。方法：選取2008年1月至2012年10月收治的異位妊娠誤診病例22例，將其所被誤診的病種及原因加以分析討論。結(jié)果：22例均行患側(cè)輸卵管切除。術(shù)后均做病理檢查確診為輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。結(jié)論：本文中異位妊娠誤診病例其誤診原因主要有忽略必要的病史及體檢；臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的異位妊娠病例欠缺診斷與鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)；患者忽視放置節(jié)育環(huán)及已行輸卵結(jié)扎術(shù)后仍有發(fā)生異位妊娠的可能以及患者子宮畸形等。

【關(guān)鍵詞】異位妊娠；誤診

異位妊娠是婦科常見(jiàn)病，也是婦科領(lǐng)域最常見(jiàn)的急腹癥，占婦科急腹癥的80%以上[1]。但仍有部分誤診，一旦誤診，輕則使病人經(jīng)受不必要的痛苦，重則危及生命。本文將2008年1月至2012年10月我站收治的異位妊娠誤診病例20例加以分析，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2012年10月因異位妊娠誤診的22例患者作為討論對(duì)象。年齡21～39歲，藥流、人流、引產(chǎn)史14例，不孕史5例，盆腔炎史7例，放置宮內(nèi)節(jié)育器3例，輸卵管絕育術(shù)后2例，馬鞍形子宮1例，闌尾炎病史1例。5例無(wú)停經(jīng)史，17例停經(jīng)時(shí)間35～80d，以40～60d為多。淋漓不凈陰道流血10例，出血量多4例，無(wú)流血8例，腹痛時(shí)間1h至20d不等。

1.2 輸助檢查 HCG檢測(cè)15例，陽(yáng)性15例。后穹窿及腹腔穿刺15例，陽(yáng)性13例，假陰性2例。B超檢查20例，誤診為闌尾炎2例，黃體破裂3例，早孕1例，盆腔未見(jiàn)異常11例。5例在站外B超提示宮內(nèi)妊娠。

1.3誤診情況

早孕及流產(chǎn)共誤診15例，居誤診病例首位。其中9例站外誤診，6例門(mén)診誤診，10例因停經(jīng)、少量陰道出血、無(wú)腹痛或輕度腹痛、尿HCG（+），誤診為先兆流產(chǎn)；4例因流血多于經(jīng)量且伴肉樣組織排出誤診為完全流產(chǎn)；1例因馬鞍形子宮誤診為早孕。黃體破裂，誤診3例，因無(wú)明顯停經(jīng)史，發(fā)生腹痛并腹腔出血未查HCG或HCG假陰性，B超提示黃體破裂而誤診。盆腔炎，誤診2例，因無(wú)明顯停經(jīng)史，放置宮內(nèi)節(jié)育器或輸卵管絕育術(shù)后未查HCG而誤診。急性闌尾炎：誤診2例，1例患者22歲未婚，否認(rèn)性生活史，以右下腹痛為重；1例則為產(chǎn)后月經(jīng)尚未復(fù)潮，有闌尾炎病史，有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛癥狀，伴發(fā)熱及血象升高，兩例B超均提示“闌尾周?chē)撃[”，未查HCG而誤診。

2 結(jié)果

22例均手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)輸卵管峽部妊娠破裂型4例，壺腹部妊娠破裂型13例，流產(chǎn)型5例。腹腔內(nèi)出血400～1500ml。均行患側(cè)輸卵管切除。術(shù)后均做病理檢查確診為輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。

3 討論

誤診原因分析

3.1 忽略必要的病史及體檢是誤診的主要原因。不重視月經(jīng)史，未詳細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量，將不規(guī)則陰道流血誤為“月經(jīng)”，或問(wèn)不出停經(jīng)史并且在詢問(wèn)病史時(shí)，只注重本專(zhuān)業(yè)疾病的現(xiàn)象而做出診斷，加上部分病人隱瞞病史，從而導(dǎo)致誤診。本組有2例因右下腹痛誤診為闌尾炎。異位妊娠近半數(shù)病人可捫及包塊，有壓痛，表面不規(guī)則，位于子宮一側(cè)，大小不等，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常。臨床癥狀和體征酷似盆腔炎而誤診。因此對(duì)于生育婦女的急腹癥患者，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，尤其是月經(jīng)史，并借助輔助檢查以確診或排除異位妊娠。

3.2 異位妊娠誤診為宮內(nèi)妊娠的原因，異位妊娠癥狀及體征出現(xiàn)遲而不典型，臨床表現(xiàn)變化多樣，早期異位妊娠臨床表現(xiàn)和早期宮內(nèi)妊娠相似，從而導(dǎo)致誤診。尤其在早期內(nèi)出血不明顯或子宮畸形的病例，易被臨床醫(yī)師忽視，如果醫(yī)師知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足，易誤診為早孕或先兆流產(chǎn)保胎治療。為了提高宮外孕與宮內(nèi)早孕的鑒別診斷，除了應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史及體檢外，還應(yīng)采取多種輔助檢查方法：①采用陰道B超，無(wú)論早孕或異位妊娠，陰道B超均較腹部B超提早10天左右；②HCG測(cè)定：?jiǎn)未畏琶鉁y(cè)定，能區(qū)別是否妊娠但不能區(qū)別正常妊娠，對(duì)疑有異位妊娠的患者應(yīng)做HCG連續(xù)測(cè)定，動(dòng)態(tài)觀察其增長(zhǎng)率；③血清P和LIF測(cè)定：宮外孕時(shí)血清P和LIF水平均明顯低于正常宮內(nèi)孕。

3.3 對(duì)輸卵管絕育術(shù)后及帶節(jié)育器的婦女仍可發(fā)生異位妊娠認(rèn)識(shí)不足。有作者研究證明，絕育術(shù)后仍可受孕，且一旦受孕，有三分之一為宮外妊娠。使用宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)生異位妊娠的危險(xiǎn)為未使用者的2.94～4.5倍[2]。本組異位妊娠中，行絕育術(shù)2例，帶節(jié)育器者3例。帶節(jié)育器異位妊娠誤診原因是由于采用節(jié)育器避孕易使醫(yī)師忽略了異位妊娠。少數(shù)患者因絕育手術(shù)的干擾而誤診。目前，由于結(jié)扎術(shù)的廣泛實(shí)施，管腔再通所致輸卵管妊娠已相對(duì)增多，輸卵管絕育史及手術(shù)史者輸卵管妊娠的發(fā)生率為10%～20%， 占據(jù)第2位， 因此，必須引起醫(yī)務(wù)人員的重視。

3.4 過(guò)分依賴輔助檢查，未能全面分析病情。B超可以探出宮外妊娠囊，甚至探出囊內(nèi)胚芽及心臟搏動(dòng)，是區(qū)別異位妊娠還是宮內(nèi)妊娠的主要輔助檢查方法。有人報(bào)道其診斷符合率達(dá)97.3%，但有時(shí)B超也可判斷錯(cuò)誤。如有些陳舊性異位妊娠的B超圖像很難與炎性包塊相鑒別。宮外孕時(shí)因?qū)m內(nèi)積血，形成假孕囊，因B超分辨率低及操作者技術(shù)水平差或缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)而致誤診[3]。當(dāng)患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與誤診疾病明顯不符時(shí)，應(yīng)引起重視，全面分析病情以免誤診。后穹窿穿刺是異位妊娠的重要輔助診斷和手段之一，此法簡(jiǎn)單易行，準(zhǔn)確率可達(dá)80%～90%。穿刺陽(yáng)性并不能完全確診為異位妊娠，另外技術(shù)原因、盆腔炎性粘連明顯、內(nèi)出血量少、陳舊性血塊多等均可致穿刺陰性。因此，任何一種輔助檢查結(jié)果都不是絕對(duì)準(zhǔn)確，必須結(jié)合病史、癥狀及體征綜合分析，動(dòng)態(tài)觀察。不可過(guò)分依賴某項(xiàng)檢查，才能避免誤診。

總之，要想減少誤診，必須加強(qiáng)普及衛(wèi)生知識(shí)，全面系統(tǒng)地收集病史及體檢，除對(duì)有價(jià)值癥狀、體征和輔助檢查做出綜合分析外，還要考慮特殊檢查對(duì)本病的價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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[3] 謝新平， 鄭秀. 異位妊娠 179 例分析[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志， 2010， 10（18）： 4437