丁璟琳　龍亨國

[摘要] 目的 探討牽引下行充氣復(fù)位器復(fù)位聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療穩(wěn)定型胸腰椎壓縮性骨折的療效。 方法 將210例患者分為觀察組與對(duì)照組，各105例。對(duì)照組予以墊枕治療，觀察組在牽引下行充氣復(fù)位器復(fù)位聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，比較兩組的療效。 結(jié)果 復(fù)位后3個(gè)月，觀察組與對(duì)照組治愈率為93.33%、81.90%。各組復(fù)位后與復(fù)位前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；復(fù)位后即刻，觀察組與對(duì)照組前緣壓縮率、Cobb角、椎管內(nèi)占位比比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 牽引輔助下充氣復(fù)位器復(fù)位聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療穩(wěn)定型胸腰椎壓縮性骨折具有較好的臨床療效和效率。

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎壓縮性骨折；牽引；充氣復(fù)位；康復(fù)訓(xùn)練；保守治療

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）09-0046-02

近年來，隨著現(xiàn)代生產(chǎn)生活節(jié)奏的加快，青壯年因高能量損傷所致的胸腰椎骨折呈逐漸增多的趨勢；同時(shí)，隨著老齡化社會(huì)的來臨，老年人骨質(zhì)疏松一旦遭遇滑倒、跌倒等低暴力損傷也容易導(dǎo)致胸腰椎骨折，以T10～L2壓縮性骨折最為多見，約占全身骨折的2.9%[1]。對(duì)于穩(wěn)定型胸腰椎壓縮性骨折，臨床多采用保守治療，如手法復(fù)位、墊枕復(fù)位等，不僅需要長期臥床，易發(fā)生多種并發(fā)癥，且療效不甚一致[2]。在臨床實(shí)踐中，筆者在牽引輔助下行充氣復(fù)位器復(fù)位，并配合腰背肌功能康復(fù)訓(xùn)練治療新鮮胸腰椎壓縮性骨折，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月～2012年6月期間在我科住院患者中符合條件的對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史、臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查結(jié)果均符合穩(wěn)定型胸腰椎壓縮性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②美國脊柱創(chuàng)傷研究會(huì)系統(tǒng)評(píng)分[4]（TLICS）<5分；③病程<1周；④椎管內(nèi)占位<40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊髓神經(jīng)損傷、椎體后緣明顯移位及椎體附件骨折的患者；②脊椎轉(zhuǎn)移癌、結(jié)核、多發(fā)性骨髓瘤等病理性骨折；③合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要臟器功能衰竭的患者；④精神疾患、不合作者及資料不全影響療效判斷者。共納入研究對(duì)象210例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組105例。觀察組中，男60例，女45例；年齡23～81歲，平均（56.0±10.5）歲；跌傷42例，車禍傷36例，高處墜落傷17例，其他傷10例；損傷部位T10者4例，T11者21例，T12者36例，L1者27例，L2者17例。外傷至就診時(shí)間1 h～3 d，平均（8.5±3.8）h；椎體高度壓縮50%～80%，平均（61.5±5.8）%；49例存在椎管內(nèi)占位，占位比9%～40%，平均（32.6±3.7）%。對(duì)照組中，男55例，女50例；年齡25～82歲，平均（55.8±10.6）歲；跌傷40例，車禍傷39例，高處墜落傷18例，其他傷8例；損傷部位T10者5例，T11者24例，T12者35例，L1者26例，L2者15例。外傷至就診時(shí)間0.5 h～3.2 d，平均（8.8±3.9）h；椎體高度壓縮52%～80%，平均（61.6±5.6）%；52例存在椎管內(nèi)占位，占位比10%～40%，平均（32.0±3.8）%。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡分布、損傷原因及部位、病程及椎體壓縮程度等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 予以墊枕治療?；颊哐雠P于硬板床上，以損傷椎體為中心，其下放置墊枕，初始枕高5～8 cm，適應(yīng)1～2 d后逐漸增高，1周內(nèi)增高至15～20 cm。3 d后開始進(jìn)行腰背肌功能康復(fù)鍛煉，應(yīng)循序漸進(jìn)、持之以恒。早期應(yīng)用5點(diǎn)法支撐過伸鍛煉，每次20～40下，（2～3）次/d，逐漸遞增，后期可用俯臥位飛燕點(diǎn)水法，臥床6～8周后可佩戴支具下床活動(dòng)，并堅(jiān)持腰背肌功能康復(fù)鍛煉，直至骨折牢固愈合。

1.2.2 觀察組 首先評(píng)估患者損傷情況，復(fù)位前30 min給予靜脈止痛泵維持?；颊哐雠P于牽引床上，以受累椎體或兩個(gè)受累椎體間為中心，腰背部置于本院自行研制的便攜式充氣復(fù)位器[5]上，并穩(wěn)固固定。調(diào)節(jié)牽引床持續(xù)牽引力為30～40 kg，然后打開充氣囊管閥門，在C形臂X線機(jī)透視下，緩慢、持續(xù)地充氣進(jìn)行骨折的復(fù)位，同時(shí)給予水平位適當(dāng)牽拉，以達(dá)到有效過伸。一般不要求達(dá)到最大高度，以15～20 cm為宜，在此高度維持5 min，然后解除牽引，緩慢放氣。如上反復(fù)充氣、放氣3次，維持復(fù)位高度在15 cm，維持6 h。2周內(nèi)髖部維持牽引，牽引重量以6～7 kg為宜。腰背肌功能康復(fù)鍛煉同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

于復(fù)位前、復(fù)位后即刻、復(fù)位后3個(gè)月攝X線片并行CT檢查，參照筆者文獻(xiàn)方法[5]測量骨折椎體前緣壓縮率、Cobb角、椎管內(nèi)占位比。所有測量均由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的高年資骨科醫(yī)師進(jìn)行。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照筆者文獻(xiàn)方法[5]于復(fù)位后3個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)定，分為：①治愈：損傷椎體骨折愈合，基本恢復(fù)正常形態(tài)，椎體恢復(fù)高度≥90%，胸腰部無不適，功能完全或基本恢復(fù)。②好轉(zhuǎn)：損傷椎體骨折基本愈合，椎體形態(tài)較治療前改善，椎體恢復(fù)高度60%～90%，胸腰痛基本消失，功能恢復(fù)大部分。③未愈：損傷椎體骨折未愈合，椎體恢復(fù)高度<60%，胸腰局部疼痛，活動(dòng)受限。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 討論

對(duì)于后柱無明顯損傷，無椎管壓迫或輕度壓迫而無脊髓神經(jīng)損傷的穩(wěn)定型胸腰椎壓縮性骨折，現(xiàn)在多傾向于選擇非手術(shù)治療，目的在于通過復(fù)位恢復(fù)損傷椎體的解剖關(guān)系，并通過康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)一步增強(qiáng)外源穩(wěn)定性。按照現(xiàn)代脊柱力學(xué)理論[6，7]，其功能與穩(wěn)定性的維持不僅依賴于完整的結(jié)構(gòu)，還需要其周圍肌群的正常肌力共同維持。對(duì)于胸腰椎壓縮性骨折，只要其周圍軟組織未嚴(yán)重?fù)p傷，前縱韌帶充分伸展可提供足夠的過伸整復(fù)矯正力，即可使被壓縮的胸腰椎體基本上達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)其生理彎曲和椎體高度，從而增加椎管和神經(jīng)孔的面積。脊柱過伸復(fù)位時(shí)，支點(diǎn)在椎體后部，而不是在后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，因此對(duì)于合并有關(guān)節(jié)突骨折、椎體骨折時(shí)，過伸整復(fù)矯正不致擠壓脊髓，具有較高的安全性。

既往多采取仰臥位臥硬板床，并腰背部墊高進(jìn)行治療，為胸腰椎提供外源性穩(wěn)定，本研究中對(duì)照組即采用墊枕治療。臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)[8，9]研究表明，墊高治療難以獲得較好的復(fù)位，且常遺留椎體后凸畸形、腰腿疼痛麻木活動(dòng)受限等后遺癥。觀察組則在牽引輔助下行充氣復(fù)位器復(fù)位，其原理在于牽引輔助下充氣復(fù)位時(shí)，脊柱胸腰段呈過伸狀態(tài)，壓縮椎體受到來自上下兩面相反方向的作用力，前、后縱韌帶牽張，進(jìn)而產(chǎn)生張力，促使壓縮的骨折塊向椎體方向靠攏，通過肌肉協(xié)調(diào)活動(dòng)產(chǎn)生的杠桿力量，骨折塊得以復(fù)位，恢復(fù)到正?；蚪普５男螒B(tài)，同時(shí)椎體前緣高度也得以恢復(fù)。同時(shí)，由于壓縮骨折塊的復(fù)位，椎管空間也得以改善，進(jìn)而恢復(fù)了脊柱的生理彎曲。在復(fù)位后，配合腰背肌康復(fù)功能鍛煉，進(jìn)一步提高了脊柱結(jié)構(gòu)與功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治愈率高于對(duì)照組，且復(fù)位后即刻，觀察組前緣壓縮率、Cobb角、椎管內(nèi)占位比均優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）；這表明在復(fù)位效果方面，觀察組復(fù)位效果更明顯。但復(fù)位后3個(gè)月，觀察組與對(duì)照組前緣壓縮率、Cobb角、椎管內(nèi)占位比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），表明兩組最終復(fù)位效果一致，但觀察組在復(fù)位即刻具有更高的復(fù)位效率。這與類似的文獻(xiàn)[7-10]研究結(jié)果是一致的。

綜上所述，可見牽引輔助下充氣復(fù)位器復(fù)位聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療穩(wěn)定型胸腰椎壓縮性骨折具有較好的臨床療效和效率，具體表現(xiàn)在復(fù)位即刻復(fù)位效果更確切，具有更高的治愈率，是一種比較優(yōu)化的治療方案。

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（收稿日期：2013-01-23）