趙偉萍　王志龍

[摘要] 目的 探討甲狀腺功能亢進合并心房顫動患者的臨床治療情況。 方法 將筆者所在醫(yī)院2009年9月～2012年10月收治的甲狀腺功能亢進合并心房顫動患者50例隨機分成對照組和觀察組兩組，每組25例。對照組行常規(guī)甲狀腺功能亢進治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動。對比觀察兩組患者的甲狀腺功能亢進及心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)情況。 結(jié)果 觀察組甲狀腺功能亢進治療的總有效率為84.00%，顯著高于對照組的76.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組治療后患者T3、T4水平及HR與治療前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。對照組心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)時間為（127.69±25.34）d，觀察組心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)時間為（36.77±8.54）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論 用復(fù)律藥物可改善甲狀腺功能亢進的治療，縮短心房顫動的轉(zhuǎn)復(fù)時間，患者不良反應(yīng)較少。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺功能亢進；心房顫動

[中圖分類號] R581.1；R541.7+5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）09-0011-03

甲狀腺功能亢進患者常常合并有快速性心律失常，尤其以心房顫動為多見，發(fā)病率可達50%～90%[1]。甲狀腺機能亢進時人體血清甲狀腺素持續(xù)處于高水平狀態(tài)，導(dǎo)致心房發(fā)生電、結(jié)構(gòu)和自主神經(jīng)等重構(gòu)，引起心房顫動。甲狀腺功能亢進患者的心律失常，多表現(xiàn)為竇性心動過速、心房顫動等心律失常；如有甲狀腺功能亢進心臟病，可出現(xiàn)陣發(fā)性或持久性心房顫動、心房撲動、房性早搏等心律失常。甲狀腺功能亢進合并心房顫動占心房顫動發(fā)生率的12%～18%，有時心房顫動是甲狀腺功能亢進的首發(fā)癥狀[2，3]。藥物治療是大多數(shù)心房顫動患者采取的主要治療方法。老年甲狀腺功能亢進合并心房顫動的癥狀常不典型，易誤診為其他的心臟病，影響患者的治療和預(yù)后[4]。筆者所在醫(yī)院收治甲狀腺功能亢進合并快速性心房顫動患者50例，對其進行常規(guī)甲狀腺功能亢進和加用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動比較治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2009年9月～2012年10月收治的甲狀腺功能亢進合并心房顫動患者50例。其中，男31例，女19例；年齡19～72歲，平均（41.82±8.64）歲；病程2～10年，平均（6.7±1.2）年。排除嚴重心力衰竭、肝腎功能障礙、糖尿病、低血鉀、孕婦及哺乳期婦女。全部患者經(jīng)動態(tài)心電圖證實為心房顫動，每次發(fā)作持續(xù)時間均>30 s。其中11例患者合并冠心病，9例患者合并高血壓。甲狀腺功能亢進分類：混合型甲狀腺功能亢進18例，T4型甲狀腺功能亢進17例，T3型甲狀腺功能亢進15例。均為Graves病。心功能按NYHA分級[5]為Ⅳ級10例，Ⅲ級17例，Ⅱ級23例。心房顫動分類均為持續(xù)性心房顫動，其中9例由房撲演變而來。甲狀腺功能亢進的診斷標準[6]：①促甲狀腺激素（TSH）>8 IU/L，血清游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）>30 pmol/L，血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）>11 pmol/L；②均有突眼、消瘦、心悸、甲狀腺腫大、氣促等臨床甲狀腺功能亢進癥狀。將50例甲狀腺功能亢進合并心房顫動患者分成對照組和觀察組兩組，每組25例。對照組：男15例，女10例；年齡22～72歲，平均（40.56±6.88）歲；病程3～9年，平均（7.8±1.4）年。觀察組：男14例，女11例；年齡19～69歲，平均（42.37±8.57）歲；病程2～10年，平均（6.2±1.2）年。兩組患者的性別、年齡、病史、病情發(fā)展等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.3 觀察指標

觀察兩組患者治療前后的T3、T4、心率（HR）指標變化，甲狀腺功能亢進情況、心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)及心功能情況，兩組患者的不良反應(yīng)情況[6]。

1.4 療效評定標準[5，6]

顯效：心房顫動消失，T3、T4測定結(jié)果正常，甲狀腺機能亢進癥狀消失，基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)正常；有效：心房顫動消失，T3、T4測定結(jié)果偏高，甲狀腺機能亢進癥狀基本控制，基礎(chǔ)代謝率仍有偏高；無效：心房顫動仍然存在，甲狀腺機能亢進癥狀無好轉(zhuǎn)，基礎(chǔ)代謝率、T3、T4測定結(jié)果均未降低?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.3 兩組心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)情況比較

50例患者，隨訪2年，心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)后有38例患者能按醫(yī)囑服用抗甲狀腺藥物至停藥，另12例患者間斷服用或未服用。其中觀察組心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)后有9例患者小劑量抗心律失常藥物間斷應(yīng)用半個月左右停用。對照組心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)時間為（127.69±25.34）d，治療組心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)時間為（36.77±8.54）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 16.79，P < 0.05）。表明應(yīng)用抗心律失常藥物可縮短患者心房顫動的病程。

2.4 兩組心功能情況比較

50例患者均未見有栓塞現(xiàn)象，心功能均有好轉(zhuǎn)，41例為Ⅰ級，9例為Ⅱ級。

2.5 不良反應(yīng)

3 討論

甲狀腺激素是人體重要的激素之一，常見的甲狀腺疾病有甲狀腺功能亢進、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌等。甲狀腺功能亢進，簡稱甲亢，是一種常見病、多發(fā)病，是由多種因素引起的甲狀腺激素分泌過多所導(dǎo)致的一種常見的內(nèi)分泌疾病[7]。主要臨床表現(xiàn)為不同程度甲狀腺腫大、手顫、眼突、多汗、心悸、多食、畏熱、消瘦、激動、神經(jīng)和血管興奮增強等，嚴重時會出現(xiàn)昏迷甚至危及生命。按病因不同可分為繼發(fā)性甲亢、原發(fā)性甲亢、高功能腺瘤。繼發(fā)性甲狀腺功能亢進較少見，由結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變而來，原發(fā)性甲亢是一種自體免疫性疾病，最為常見[8，9]。甲狀腺功能亢進癥是一種較難治愈的疑難雜癥，雖不是頑癥，但由于甲狀腺激素分泌過多而引起高代謝疾病。

甲狀腺激素直接或間接作用于心血管系統(tǒng)，使心肌收縮力增強，心率增快，心臟輸出量增大，血液循環(huán)增速，引起心律失常[10]。甲狀腺功能亢進患者可以出現(xiàn)竇性心律不齊、房性或室性期前收縮、竇性心動過速、陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動等心律失常。此時甲亢患者可表現(xiàn)為心悸、氣短、失眠等癥狀及血壓脈壓差增大、心臟擴大、心率增快等[11]。心臟是甲狀腺激素重要的作用靶器官，通過直接或間接的作用影響心率、心肌收縮等。如果沒有得到適當?shù)闹委?，甲狀腺疾病會使已有的心血管疾病加重，或引起新的心血管疾病。甲狀腺功能亢進病程較長者，特別是長期甲狀腺功能控制不佳者常會出現(xiàn)甲亢性心臟病，嚴重者會出現(xiàn)心臟功能不全，心率增快，出現(xiàn)各種心律失常，晚期常會出現(xiàn)持續(xù)性房顫。心房顫動，是一種多見的病癥。隨著人口老齡化，心房顫動患者必然會越來越多[12]。甲亢會引起竇性心動過速和心房顫動等心律失常，而急重癥心血管疾病又常合并甲狀腺功能減低。目前，引起房顫的主要疾病為風濕性瓣膜性心臟病、冠心病。甲狀腺功能亢進患者并發(fā)心房顫動患者可高達9%～22%，甲狀腺功能亢進患者并發(fā)心房顫動，往往病情非常嚴重，甚至發(fā)生心力衰竭[13]。因此，對心房顫動患者，必須診斷甲狀腺功能，以利于發(fā)現(xiàn)甲亢，通過抗甲狀腺治療獲得心房顫動痊愈。甲狀腺功能亢進合并心房顫動應(yīng)積極治療原發(fā)病。有研究者認為甲狀腺功能亢進控制已經(jīng)4個月而仍持續(xù)心房顫動者自行轉(zhuǎn)復(fù)的可能性小，建議應(yīng)做心律轉(zhuǎn)復(fù)。但是也有研究認為心房顫動控制心室律的效果至少與轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律相當。因此對于甲狀腺功能亢進合并心房顫動患者在應(yīng)用抗甲狀腺藥物和β受體阻斷劑的基礎(chǔ)上，如無特殊情況，可不用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動，以減輕患者的醫(yī)療負擔及藥物不良反應(yīng)[14]。

甲狀腺功能亢進合并心房顫動是甲狀腺功能亢進性心臟病最常見的心律失常，且病情重、病程長。年齡愈大，心房顫動發(fā)病率愈高，故老年甲亢并心房顫動更常見[15]。甲亢心房顫動在心房顫動的發(fā)病率中比例仍較低，而老年甲亢患者畏熱多汗、激動緊張、突眼等癥狀輕，甲狀腺不出現(xiàn)腫大者較多，因而不易引起臨床醫(yī)師的注意與重視。心房顫動時因喪失了房室同步及心房的輔助泵作用，快速不規(guī)則的心室率可引起血流動力學(xué)惡化，引起患者明顯的心悸不適，引發(fā)或加重心力衰竭，持續(xù)時間過長尚可形成左心房附壁血栓，增加腦卒中的發(fā)生率，因此心房顫動需要轉(zhuǎn)復(fù)并能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律時一定要盡量給予復(fù)律治療，在目前藥物復(fù)律仍是其治療的常用方法[16]。甲狀腺機能亢進癥的發(fā)病機制目前尚不明確，臨床研究表明該病與遺傳、自身免疫和精神等因素密切相關(guān)。典型的臨床表現(xiàn)為甲狀腺激素分泌過多所致的甲狀腺腫大、突眼、高基礎(chǔ)代謝等。心臟是甲狀腺素的靶器官，反應(yīng)較敏感。甲狀腺機能亢進時會引起心臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，增強心肌細胞Na+-K+-ATP酶活性，影響心肌細胞電生理，導(dǎo)致房性心律失常，其中以心房顫動最為常見，一般女性發(fā)病率高于男性[17]。甲狀腺功能亢進性心房顫動患者應(yīng)首先治療原發(fā)病，控制亢進的甲狀腺功能，并采取控制心率、延長Q-T間期的治療措施[18]。老年人較成年人發(fā)生率高，這主要是由于對甲狀腺自身免疫的作用及對抗甲狀腺激素的功能，甲狀腺功能減低，且老年人發(fā)生甲狀腺功能低下常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常需要調(diào)整用藥并嚴格監(jiān)測甲狀腺功能，逆轉(zhuǎn)甲狀腺毒性。對于老年人長期藥物控制房顫發(fā)作出現(xiàn)不良反應(yīng)且維持竇性心律困難者，如果可以耐受持續(xù)性房顫的癥狀，也可以將控制心室率作為首選的治療[19，20]。甲狀腺功能亢進合并心房顫動治療的關(guān)鍵在于積極控制甲亢，治療和控制心房顫動及并發(fā)癥。

本研究中，觀察組甲狀腺功能亢進治療的總有效率為84.00%，顯著高于對照組的76.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。表明不用復(fù)律藥物心房顫動也可自行轉(zhuǎn)復(fù)，但用復(fù)律藥物可縮短心房顫動的病程。兩組治療后患者T3、T4水平及HR與治療前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。治療組心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)時間為（36.77±8.54）d，短于對照組的（127.69±25.34）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 16.79，P < 0.05）。兩組不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。隨著甲狀腺功能亢進的好轉(zhuǎn)、心房顫動的糾正，患者的心功能均有不同程度的好轉(zhuǎn)，所有患者均未發(fā)生明顯栓塞癥狀。本研究中多數(shù)患者治療后原發(fā)病和心房顫動均有不同程度的好轉(zhuǎn)，實驗室檢查可見患者T3、T4水平和心率較治療前明顯降低。用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要為上腹部不適、頭暈乏力等輕微癥狀為主，無一例發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，安全性較高。本研究結(jié)果表明，復(fù)律藥物治療甲狀腺機能亢進性心房顫動，可以取得較好的臨床療效，且不良反應(yīng)小，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 董鳳芹，周曉娜，葉丹，等. 甲狀腺功能亢進合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴阿-斯綜合征發(fā)作四例分析[J]. 中華內(nèi)科雜志，2012，51（6）：471-472.

[2] 童春華，詹麗英，李志晉，等. 穩(wěn)心顆粒對甲狀腺功能亢進快速室率房顫患者心室率的影響[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012， 10（2）：155-156.

[3] 許名東，曾小茹，方長庚. 56例甲狀腺功能亢進性心臟病臨床特點分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（3）：402，437.

[4] 楊華，吳海清，祁平. 甲狀腺功能亢進性心臟病62例臨床分析[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（2）：116-117.

[5] 李元珍. 甲狀腺功能亢進并發(fā)慢性房顫62例臨床觀察[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9（1）：121-122.

[6] 毛長征，李秋萍，榮根滿. 老年性甲狀腺功能亢進癥合并心臟病的臨床研究[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（30）：44.

[7] 曹丹陽，曹晶晶，周冬翠，等. 胺碘酮治療老年心房纖顫的療效及安全性觀察[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011，13（6）：612-614.

[8] 貢保加. 基層醫(yī)院老年性甲狀腺功能亢進癥合并心房顫動誤診5例分析[J]. 青海醫(yī)藥雜志，2011，41（12）：34-35.

[9] 高妙品，陳敏，朱平先. 甲狀腺功能亢進并發(fā)陣發(fā)性心房纖顫P波離散度測定的意義研究[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2011，19（7）：1099-1100.

[10] 王笑. 甲狀腺功能亢進并發(fā)心血管疾病的研究進展[J]. 心血管病學(xué)進展，2011，32（3）：445-447.

[11] Ehrlich J，Hohnloser S，Nattel S，et al. Role of angiotensin systen and effects of its inhibition in atrial fibrillation： clinical and experimental evdence[J]. Euro Heart J，2006，27（6）：512-518.

[12] 梁國欽. 甲狀腺功能亢進性心臟病47例的臨床分析[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（11）：1890-1891.

[13] 張云，許端敏，張漢靈. 甲狀腺功能亢進患者的心電圖改變分析[J].中國醫(yī)藥，2011，6（5）：534-535.

[14] 黃維軍. P波離散度與甲狀腺功能亢進癥并發(fā)陣發(fā)性心房顫動的關(guān)系[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（18）：19-20，59.

[15] Linz DK，Afkham F，Itter G，et al. Effect of a trial electrical remodeling on the efficacy of antiarrhythmic drugs： comparison of amiodarone with I （Kr） and I （to）/IKur Blockade in vivo[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2007，18（12）：1313-1320.

[16] 陳燕，李長新. 以心房纖顫為首發(fā)癥狀的老年甲狀腺功能亢進患者的護理[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（1）：150.

[17] 王青平，殷麗，王娟娟，等. 甲狀腺功能亢進癥性心臟病臨床特征及危險因素分析[J]. 中國基層醫(yī)藥，2010，17（Z2）：73-75.

[18] 文建梅. 甲狀腺功能亢進性心臟病并心房顫動的診治進展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（6）：880-882.

[19] Singh BN，Connolly SJ，Crijns HJ，et al. Dronedarone for maintenance of sinus rhythm in at rial fibrillation or flutter[J]. N Engl J Med，2007，357：987-999.

[20] 劉潔，李悅，李為民. 甲狀腺機能亢進與心房顫動[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2007，21（6）：543.

（收稿日期：2012-12-12）