趙慶玲

【摘要】為了更好的加強(qiáng)老年患者住院期間的護(hù)理安全。 方法 通過對老年人住院期間的不安全因素的評估，做好老年患者住院期間的不安全因素的評估，做好老年患者護(hù)理安全的有效預(yù)防。 結(jié)果 采取積極措施，增加了護(hù)理人員及患者的防范意識，減少或避免了現(xiàn)存或潛在的危險因素的發(fā)生。 結(jié)論 積極做好老年患者的安全護(hù)理，降低危險因素的發(fā)生率，創(chuàng)造安全，舒適的就醫(yī)得環(huán)境，提高老年患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】老年病科；住院患者；安全護(hù)理

【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-49-03

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人口的老齡化，護(hù)理人員不再單純滿足于傳統(tǒng)的護(hù)理技術(shù)，而應(yīng)該具有安全護(hù)理的知識，防止患者可能發(fā)生的一切心理和生理困擾，有效避免各種意外的發(fā)生，保障病人的安全。老年人由于機(jī)體老化所帶來的改變，例如記憶力減退，感官功能衰退，反應(yīng)速度變慢以及體力下降等，使他們抵抗侵害的能力降低，增加了在安全方面的受害率[1]，在住院期間發(fā)生跌倒，誤吸，燙傷等安全問題的比例較一般患者高。因此，研究老年人護(hù)理安全問題，為老年人提供高品質(zhì)護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù)，是護(hù)理人員值得探討的課題。

1引起老年人安全問題的原因

1.1 生理學(xué)因素：老年人因腦細(xì)胞減少，可造成生理性姿勢控制能力降低，同時中樞系統(tǒng)疾病也可引起病理性姿勢控制能力減弱，使姿勢斜度增加，平衡失調(diào)，肢體協(xié)調(diào)功能減弱，出現(xiàn)步態(tài)改變，腳抬不高，關(guān)節(jié)活動不靈活，記憶力衰退，反應(yīng)速度減退；吞咽肌群互不協(xié)調(diào)，消化功能降低，咀嚼困難，唾液分泌減少等。

感光信息的傳入不正常，表現(xiàn)為老年人視力減退，視野變窄，光感閾值高，對聲音感應(yīng)度的扭曲，靈敏度的降低，觸覺下降。隨著年齡的增加，視覺在保持姿勢控制中起著非常重要的作用。Hirabayashi研究表明[2]，65歲以上的婦女，多數(shù)跌倒者，誤食者與低視覺分辨有關(guān)。

骨骼肌肉系統(tǒng)，骨骼韌帶等結(jié)構(gòu)和功能受到損害，降低了人體的穩(wěn)定能力；肌肉彈性改變，關(guān)節(jié)勞損等導(dǎo)致下肢無力（尤其是肱四頭肌下降），關(guān)節(jié)功能減弱，肌張力平衡失調(diào)等功能下降；Lord SR研究發(fā)現(xiàn)股四頭肌和小腿肌群力量反應(yīng)時與五個步態(tài)參數(shù)顯著相關(guān)[3]。

1.2 醫(yī)藥因素：最常見的是藥物引起的傷害。有研究表明，服用鎮(zhèn)靜劑，精神類，降血壓的藥會影響平衡能力[4]；健康老年人服用鎮(zhèn)定劑105min后才能獲得姿態(tài)的穩(wěn)定性。文獻(xiàn)報道，藥物錯誤所導(dǎo)致的意外損傷居第二位。另外藥物劑量使用不準(zhǔn)確，從院外私帶藥品，醫(yī)囑含糊與誤解均是引起意外傷害的原因。

1.3 環(huán)境因素：老年人的生活安全尤其生活方式和每天生活的環(huán)境因素來決定的。環(huán)境對老年人的安全問題尤其重要，尤其是老年人個體健康很差，靈敏性差以及對居住的環(huán)境適應(yīng)較差，如新住院的老年患者，才剛?cè)朐簩幼…h(huán)境還未適應(yīng)，都會造成住院老年患者的意外傷害，如不適當(dāng)?shù)臒艄?，馬桶座椅過低，不平整的地面，不按需使用助行器，不適合的衣服鞋子等不安全的因素。Chandler JM等研究指出，在不安全環(huán)境中洗澡或梳洗移動易導(dǎo)致不安全因素發(fā)的發(fā)生[5]。

1.4 心理因素：患者的焦慮，依賴，恐懼和消極情緒是造成護(hù)理安全意外的隱患。因老年人住院時間長，久治不愈，缺乏家人的關(guān)心和照顧，經(jīng)濟(jì)困難，產(chǎn)生悲觀，厭世的心理，容易出現(xiàn)過激行為。醫(yī)護(hù)人員對病人缺乏耐心，態(tài)度差，語言缺乏科學(xué)性，不能準(zhǔn)確地傳遞信息，造成病人對疾病誤解而產(chǎn)生情緒波動。因此，要密切觀察老年人的心理行為舉止變化，隨時陪伴老人。

2 影響護(hù)理安全因素的分析

2.1 跌倒：跌倒時老年人常見的傷害事件，是老年人群傷殘和死亡的主要原因，對老年人的健康和生活自理的威脅很大，給家庭和社會帶來巨大負(fù)擔(dān)。1997年英國調(diào)查65歲以上的老年人，在女性65—69歲組中發(fā)生跌倒的占30%。85歲以上多達(dá)50%；男性65—69歲組中發(fā)生跌倒的占13%，80—84歲增加到31%，并歲年齡增長呈直線上升。老年人的跌倒33%發(fā)生在夜間，其中夜間多次上衛(wèi)生間不慎跌倒最多，老年患者可能因跌倒而加重病情或衍生其他問題，據(jù)統(tǒng)計，約有5%的人跌倒會造成骨折，10%或更多的造成腦部損傷，軟組織損傷或者脫臼，降低了老年人生活能力，延長了住院時間，使得醫(yī)療成本增加。王晶等[6]研究發(fā)現(xiàn)，餐后低血壓，可能增加跌到風(fēng)險。

2.2 誤吸： 誤吸是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時在吞咽過程中數(shù)量不一的液體或固體（甚至還包括分泌物或血液等）進(jìn)入到聲門以下的氣道。輕者一陣嗆咳，嚴(yán)重者甚至窒息死亡。老年人隨著年齡增，喉腔粘膜萎縮變薄，神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸漸遲鈍，肌肉變性，咽及食管的蠕動能力減弱[7]。這些衰老性退行性變化容易導(dǎo)致老年人的吞咽功能障礙，并發(fā)生誤吸。伴有意識變化或咳嗽能力差的患者使誤吸更為嚴(yán)重，救治不及時可引起死亡，占每年總死亡率的1.3%。腦血管疾病，老年性癡呆，帕金森氏病，慢性阻塞性肺疾病，生活不能自理，建立人工氣道和鼻飼的患者為誤吸的高危人群。因此護(hù)理人員應(yīng)該高度重視并積極開展預(yù)防誤吸的宣教工作，從而進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)防誤吸的措施，以有效防止老年人住院期間誤吸的發(fā)生。

2.3 老年人的用藥：藥物是治療，預(yù)防和診斷老年人疾病的重要手段之一。很多藥物是通過肝臟轉(zhuǎn)化為無毒性化合物以后再經(jīng)腎臟排泄的，由于老年人隨著年齡的增加，機(jī)體內(nèi)各器官和組織發(fā)生衰老，肝臟與腎臟功能降低，藥物在體內(nèi)的吸收，分布和排泄的能力減弱，藥物清除緩慢，使血液中藥物濃度增高，易蓄積而致毒性作用。由于老年人的靶器官細(xì)胞的敏感性增強(qiáng)，使他們對藥物的反應(yīng)比年輕人強(qiáng)烈，特別是高齡老年人，通常是集多種疾病于一身，需要一個以上的藥物治療，對中樞神經(jīng)抑制藥物，降血糖藥物，心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)特別敏感，導(dǎo)致正常劑量下的不良反應(yīng)增加，甚至出現(xiàn)藥源性疾病。國外的一項老年人用藥安全型的多因素分析中，老年人用藥的數(shù)量是唯一常見危險因素[8]。因此，老年人用藥應(yīng)特別慎重，必須合理用藥， 在用藥劑量以及間隔時間上，均根據(jù)肝，腎功能做相應(yīng)修改，才能提高藥物的療效，避免或減少藥物的不良反應(yīng)。

2.4 燙傷：燙傷是老年人生活中一個極大的不安全因素。由于老年人生活自理能力下降，感官功能改變，靈敏度的降低，在避開危險時機(jī)的掌握上缺乏時效，所以容易導(dǎo)致燙傷。

3 老年患者的安全護(hù)理

護(hù)理人員必須清醒的認(rèn)識到造成老年人安全問題的內(nèi)在老化因素和外在影響因素，正確評估影響老年人安全的危險因素，提出護(hù)理診斷，制定相對應(yīng)的護(hù)理措施，消除不安全因素，提高病人的安全感。

3.1 加強(qiáng)看護(hù)，防止墜床，跌倒，加強(qiáng)護(hù)理管理及宣教，完善安全措施。老年患者入院后應(yīng)該全面評估，真人篩選高危跌倒病人，是否需要采取身體約束，并將安全護(hù)理納入護(hù)理計劃中。意識不清，煩躁不安，關(guān)節(jié)活動不靈活，腦卒中病人容易發(fā)生墜床，最好使用有欄桿的床，尤其是晚上[9]，必要時使用保護(hù)具限制肢體活動，使用約束帶時注意帶子的松緊，隨時觀察肢體的血運情況，并做好床旁邊交接班。有報道[10]，在病人床頭下面置壓力敏感床墊和系病人腿部水平位向垂直位置移動監(jiān)測報警等方法能及時防止墜床的發(fā)生。護(hù)理人員為臥床病人翻身時注意避免用力過度把病人推下床。部分病人因自尊心強(qiáng)，不愿意麻煩護(hù)理人員而事事親力親為，但往往適得其反。主管護(hù)士要加以指導(dǎo)，消除病人的疑慮，并給予病人幫助。對昏迷，癲癇病人，應(yīng)該嚴(yán)密觀察病情變化，做好患者預(yù)見性護(hù)理。為防止跌倒，病區(qū)地面應(yīng)保持清潔干燥，光而不滑，特別是浴室和開水房地板應(yīng)該采取防滑措施，浴缸旁加扶手，以保證安全，對有“暈倒”病史的患者應(yīng)該加強(qiáng)生活護(hù)理，在病人的床頭貼一道醒目的標(biāo)志，掛防“跌倒”牌，標(biāo)識清楚，全員皆知，同時加強(qiáng)宣教，使患者及家屬知曉，避免不必要的糾紛[11]。病人外出散步，檢查應(yīng)有人陪同。病人衣褲鞋襪應(yīng)該合適，避免過長過大影響行走或絆倒。老年人腦卒中病人肢體活動不便者，指導(dǎo)病人上下床時動作要緩慢，避免因自身平衡力減弱引起墜床。腦卒中恢復(fù)期的病人進(jìn)行下肢鍛煉時，要遵守一定規(guī)律，站立平衡后方可起步行走，，并有家人及護(hù)理人員扶持，行走時勿穿拖鞋以防止跌倒。

防止燒傷，燙傷，醫(yī)院內(nèi)易燃，易爆物品較多，病區(qū)內(nèi)除備用滅火器等防火措施外，還應(yīng)加強(qiáng)煙火管理。如禁止抽煙，私自使用電器等。對于揮發(fā)性強(qiáng)的易燃藥品，應(yīng)該加強(qiáng)儲存保管工作。還應(yīng)注意安全用氧，病房里禁止使用自帶家用電器，醫(yī)院內(nèi)的電器以及各種電氣設(shè)備，應(yīng)該定期檢查維修，以避免電線老化短路，引起火災(zāi)。老年人由于感覺遲鈍，皮膚對冷，熱敏感度下降，在使用熱水袋時應(yīng)該避免燙傷，熱水袋的水溫不得高于50℃，并在熱水袋外加布套等物，避免直接接觸皮膚。危重病人使用熱水袋時，應(yīng)做好床旁交接班，并經(jīng)常觀察局部情況。

注意給藥安全。為避免給藥錯誤，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行用藥原則，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。嚴(yán)格執(zhí)行三查八對一注意。認(rèn)真做好藥物核對工作，準(zhǔn)確及時給藥。護(hù)士還應(yīng)該更換藥理知識，減少對醫(yī)囑的誤解。詳細(xì)了解病人有無過敏史，對已知過敏的藥物嚴(yán)禁使用。同時加強(qiáng)醫(yī)護(hù)聯(lián)系，認(rèn)真交班。對花粉過敏的病人，叮囑其不要去花園散步。一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)該立即脫離過敏源，進(jìn)行抗過敏處理。夜間或睡眠中服藥時，一定要吧老人叫醒后在服用，以防止嗆咳。粉劑藥應(yīng)該裝膠囊或加水混合成糊狀再服用。服用安眠藥的病人上床后再服用，以避免藥物起效后上床不及引起跌倒。根據(jù)藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，告知病人不得隨意加快輸液速度，避免因滴速過快導(dǎo)致急性循環(huán)負(fù)荷過重。甘露醇能降低顱內(nèi)壓控制水腫，是腦卒中急性期的最主要治療用藥，甘露醇使用時要在20—30min滴完，護(hù)士要在旁邊看守，防止液體滴空后引起空氣栓塞；同時觀察液體是否滲出血管外，以免引起肢體壞死。

防嗆咳，防噎，防窒息。老年人，由于視力和記憶力不佳，容易看錯或重復(fù)服用自備藥物；用于神經(jīng)反射活動減退，吞咽肌群互不協(xié)調(diào)，易出現(xiàn)嗆咳，甚至窒息，死亡。部分腦卒中病人因長期臥床，腸蠕動減弱，消化功能隨之降低，進(jìn)食流質(zhì)食物易嗆，普通食物易噎。故應(yīng)為病人提供易吞咽和消化的食物，保證足夠的營養(yǎng)。囑病人進(jìn)食時注意力集中，不要講話，進(jìn)食體位要合適（坐位，半臥位，進(jìn)食后仍然保持該體位約30min）。吃干食易噎者，備水或飲料每口食物不宜過多；對有吞咽困難，進(jìn)食易嗆者，應(yīng)將食物加工成糊狀，喂食動作要輕，每勺量要適當(dāng)，勿催促病人，讓其充分咀嚼和慢慢吞咽。鼻飼病人，喂食前要檢查胃管是否在胃內(nèi)?；杳?、嘔吐、呼吸道分泌物較多的病人，頭應(yīng)偏向一側(cè)，必要時需吸出分泌物，保持呼吸通暢，預(yù)防誤吸和窒息

預(yù)防壓瘡 長期臥床，大小便失禁，老年病人由于生理功能功能衰退及疾病影響導(dǎo)致認(rèn)知功能損害易發(fā)生壓瘡。低蛋白血癥是發(fā)生壓瘡的主要原因，對壓瘡的發(fā)生是有良好的篩選預(yù)測作用[12]。有報道，血清蛋白<35g L 者發(fā)生壓瘡的可能性是對照組的5倍[13]。預(yù)防壓瘡是護(hù)理的難點，臨床多采用壓瘡風(fēng)險評估表進(jìn)行評估，通過評估護(hù)士針對護(hù)理問題制定計劃并實施，對于中危險及高危險的病人，應(yīng)做到天天評估，并查看護(hù)理措施是否落實到位。氣墊床等局部減壓設(shè)備可有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。建立翻身卡，定時翻身拍背，受壓部位按摩，保持床單清潔干燥，保持病人會陰部，肛周皮膚干燥。鼓勵病人盡早下床活動，加強(qiáng)營養(yǎng)改善全身狀況。對病人家屬，陪護(hù)及病人按程序進(jìn)行相關(guān)教育，教會病人及家屬掌握自理/自護(hù)技巧，強(qiáng)調(diào)臥床期間加強(qiáng)翻身和皮膚清潔護(hù)理等；對壓瘡的預(yù)防有明顯作用[14]，并做好床旁交接班。提高工作責(zé)任心及早發(fā)現(xiàn)壓瘡先兆，可減少因工作失誤而造成的壓瘡。積極治療原發(fā)病，提高機(jī)體抵抗力。

防止交叉感染 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止差錯事故發(fā)生。老年人免疫功能低下，對疾病的抵抗力弱，應(yīng)預(yù)防感染新的疾病；患者之間盡量避免相互走訪，尤其是患呼吸道疾病或發(fā)熱的老人[15]

加強(qiáng)心里護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng) 注意自己的的言行舉止，避免給病人帶來心理傷害。善于與病人溝通，尊重病人的權(quán)益和人格，了解病人的心理狀況，良好的服務(wù)態(tài)度，精湛的技術(shù)有利于病人的康復(fù)。

妥善保管住院患者的貴重物品，加強(qiáng)病房管理，要求午間和夜班護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，對可疑人員要查問；向患者及家屬宣教貴重物品不要放在病房內(nèi)，同時嚴(yán)格探視制度，一旦失竊，保護(hù)現(xiàn)場，立即報案。隨著人們的法律意識普遍增強(qiáng)，各種醫(yī)療糾紛可能訴諸法律，嚴(yán)重影響護(hù)患關(guān)系。因此，護(hù)理人員要以高度的責(zé)任心，做好安全護(hù)理，尊重和保護(hù)患者的合法權(quán)益，減少意外傷害，減輕病人痛苦，減少不必要的糾紛，使病人順利度過治療期，為促進(jìn)病人的康復(fù)創(chuàng)造條件。

總之，護(hù)理人員必須加強(qiáng)病房管理，強(qiáng)化安全護(hù)理意識，及時解決存在和潛在的護(hù)理問題，盡可能地避免和控制各種不安全因素，做好老年患者的安全護(hù)理，降低危險因素的發(fā)生率，創(chuàng)造安全，舒適的就醫(yī)生環(huán)境，提高老年病人的生活質(zhì)量，縮短老年患者的平均住院床日，降低住院費用，使患者早日康復(fù)出院。

參考文獻(xiàn)

[1] 富莉芳. 住院老年病人跌倒因素分析護(hù)理對策〔J〕·護(hù)理管理雜志，2005，5（6）42—44

[2] Hirabayashi S .Developmental peispeetive of sensory organization on postural contra l[J].brain Dev .1995.17（7）∶11

[3] Lord SR· Lloyd DG，Li S K，Sensori-motor function，gait patterns and falls in community dwelling women [J]Age. Ageing，1996，25（4）∶292

[4] 傅回芳，王榮，余小萍，影響老年患者用藥安全的相關(guān)因素以及其護(hù)理對策[J]·護(hù)理學(xué)雜志，2006，，21（11）∶75—77

[5] chandler JM。Balance performance on the postural stress test∶comparison of young adults，healthy，elderly and fallers [J]· Phys Ther，1990，70（7）∶410—415

[6] 王晶，石海燕，黃佩佳，老年人餐后收縮壓變化與跌倒的相關(guān)分析[J].現(xiàn)代護(hù)理，2005，11（9）∶645

[7] 王增英，吳惠平，老年病人食物誤吸的預(yù)防護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2001，36（3）∶233—234

[8] 楊晶，田小京，劉玉春等，老年患者誤吸及其危險因素的研究[J].現(xiàn)代護(hù)理2005，11（10）∶742—744

[9] 孫建勝，俞勤燕，安全護(hù)理的相關(guān)因素及防范[J].齊魯雜志，2000，6（1）∶70

[10] 徐建鳴，預(yù)防住院病人跌倒的最新護(hù)理實證[J].實用護(hù)理雜志，2001，19（7）∶39

[11] 王蘇娜，香港醫(yī)院預(yù)防住院病人跌倒的方法[J].中華護(hù)理雜志，2003，38（5）∶397—398

[12] Staas WE Jr. 采用多種措施預(yù)防和治療褥瘡 [J]. 許四平，譯，潘耀東，校. 國外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊，1992，11（3）∶109—112

[13] 李偉·壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[J]·護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17（1）∶20

[14] 蔣琪霞· 應(yīng)用Braden記分表預(yù)測及預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究[J]·實用護(hù)理雜志2003，19（11）∶3

[15] 楊芳· 老年人的安全防范護(hù)理措施[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，23（3）∶228