魯軍梅

【摘 要】目的：探討第二產(chǎn)程持續(xù)胎心電子監(jiān)護預測胎兒缺氧的臨床價值，并從產(chǎn)科角度分析第二產(chǎn)種胎心異常的相關(guān)因素，尋找新生兒窒息的預防措施。方法：采用回顧性病例對照研究方法，選擇對象為1998年2年中單胎、足月妊娠初產(chǎn)婦陰道分娩和第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦共932例，在進入第二產(chǎn)程后持續(xù)胎心電子監(jiān)護。結(jié)果：第二產(chǎn)程有胎心異常者337例（研究組），無胎心異常者586例（對照組），第二產(chǎn)程胎心異常發(fā)生率占36.5%，與新生兒窒息符合率25.52%，重度胎心異常與新生兒窒息符合率48.10%，重度胎心異常伴羊水Ⅱ-Ⅲ度糞染與新生兒窒息符合率達72.41%，第一產(chǎn)程產(chǎn)均時間觀察明顯短于對照組。觀察組各產(chǎn)科因素中臍帶因素占首位。結(jié)論：第二產(chǎn)程持續(xù)胎心監(jiān)護預測胎兒宮內(nèi)缺氧假陽性率高，需綜合分析，而陰性預測率達100%，第一產(chǎn)程時間較短，因?qū)m縮頻而強易致第二產(chǎn)程，臍帶纏繞為第二產(chǎn)程胎心異常的主要原因，重度胎心異常伴羊水Ⅱ-Ⅲ度糞染是胎兒嚴重缺氧的危急征，處理需爭分奪秒。

【關(guān)鍵詞】胎心監(jiān)護；第二產(chǎn)程；胎兒缺氧；產(chǎn)科因素

胎心電子監(jiān)護是圍產(chǎn)醫(yī)學的重要監(jiān)測手段，但因其假陽性率較高，臨床應用價值不夠理想，導致一些過度處理的問題，筆者就第二產(chǎn)程持續(xù)胎心電子監(jiān)護預測缺氧的相關(guān)因素進行探討，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1998年1月至1999年12月在我院住院分娩的初產(chǎn)婦共1665例，取足月單胎并經(jīng)陰道分娩905例，第二產(chǎn)程再行剖宮產(chǎn)者18例共923例。其中第二產(chǎn)程有胎心異常者337例作觀察組，第二產(chǎn)程無胎心異常者586例作為對照組。

1.2 方法 產(chǎn)婦在產(chǎn)前先行無負荷試驗（NST），第一產(chǎn)程定時觀察胎心變化，了解進入第二產(chǎn)程產(chǎn)婦在產(chǎn)房持續(xù)胎心異常原因。并立即持續(xù)鼻導管吸氧，靜脈滴注碳酸氫鈉，心動過緩時肌注阿托品0.5mg、側(cè)臥等。經(jīng)處理后胎心未改善，或改善后又出現(xiàn)第二次胎心改變，或出現(xiàn)嚴重心動過緩、基線變異消失、合并晚期減速，則盡快結(jié)束分娩，分娩方式根據(jù)先露的高低、胎方位及產(chǎn)力而定。同時做好新生兒窒息的搶救準備。

1.2.1 胎兒異常判斷標準 基線胎心率異常指胎心率<120bpm，>160bpm，基線變異≤5bpm，或變化幅度>25bpm；晚期減速和變異減速。輕度胎心異常指輕度基線胎心率異常，單純變異減速，或偶發(fā)晚期減速。重度胎心異常是指基線胎心率≤80bpm；基線變異消失伴晚期減速，或伴變異減速胎心加速。

1.2.2 羊水混濁的標準 Ⅰ度：羊水呈黃綠色，質(zhì)薄；Ⅱ度：羊水呈黃下次色，質(zhì)較厚；Ⅲ度：羊水呈黃綠色或褐綠色，質(zhì)厚，呈糊狀。

1.2.3 新生兒窒息的標準 新生兒出生后1分鐘進行Apgar評分，評分8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，≤3分為重度窒息。

1.3 統(tǒng)計學處理 本文計數(shù)資料用卡方檢驗，計量資料用U檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組各因素所占比例，見表2。

2.2 觀察組中占首位的是臍帶因素，其次是頭位異常，胎膜早破，羊水過少，妊娠合并癥，急產(chǎn)，產(chǎn)前出血 。有96例（占29.97%）有胎心異常而無科因素發(fā)現(xiàn)。

2.3 羊水糞染，胎心監(jiān)測圖形和新生兒結(jié)局兩組羊水糞染、NST情況見表3。

觀察組新生兒Apgar評分≤7分86例，占25.52%，對照組為0。重度胎心異常79例，其中有38例新生兒產(chǎn)后Apgar評分≤7分，占48.10%。而觀察組伴Ⅱ-Ⅲ度羊水糞染者有48例新生兒Apgar評分≤7分，占觀察組Ⅱ-Ⅲ度羊水糞染總數(shù)的46.60%。重度胎心異常伴羊水Ⅱ-Ⅲ主糞染29例，其中21例新生兒窒息，占72.4%。

3 討論

3.1 第二產(chǎn)程胎心改變相關(guān)因素分析 分娩過程中的每次宮縮對胎兒是一個應務，當子宮腔的壓力超過4KPa時，母血進入子宮胎盤間腔人的血流量即可受影響[1]，因而分娩期對胎兒來說是高危期，但對于儲備良好的胎兒，正常的宮縮不會對胎兒有任何損傷。但當子宮胎盤功能洽時，過強的宮縮，臍帶意外等可影響胎兒的氣體交換而胎兒受到損害，這個變化可從胎心監(jiān)護上反映出來。

本資料顯示觀察組第一產(chǎn)程平均時間短于對照組，<6小時的比率明顯高于對照組（P<0.01）詳見表1。第一產(chǎn)程過長會使產(chǎn)婦的消耗增加、體能下降且有饑餓、宮縮乏力等使胎兒宮內(nèi)缺氧發(fā)生率增高，而過短時因為強而頻的宮縮可使胎兒的氧債增加[2]，到一定的程度后失去了其調(diào)整能力，從而出現(xiàn)缺氧的表現(xiàn)。

本資料示第二產(chǎn)程胎心異常中臍帶纏繞因素占首位（37.09%），且多見于纏繞1周，由于第二產(chǎn)程胎兒下降快而明顯，易致臍帶的牽拉及受壓，從而使臍血流不同程度受阻。但如臍帶較長，纏繞較松，臍血流可不受影響，因而胎監(jiān)無異常，本資料示對照組也有113例繞頸1圈、2例繞頸2圈而胎心無異常，從而支持上述觀點。有資料表明，監(jiān)護中的變異減速波型并不隨纏繞周數(shù)增加而增加，如嚴重的臍血受阻與減速波型有關(guān)，同時與臍帶的長短、宮縮的強度及羊水多少等因素有關(guān)，通過胎心監(jiān)護可明顯降低死胎死產(chǎn)的發(fā)生[3]。

羊水糞染者應進行具體分析，Ⅰ度糞染兩組間無顯著差異（P>0.05），但Ⅱ-Ⅲ度羊水糞染觀察組高于對照組（P<0.01），這與有關(guān)資料[2]觀點一致，單純用羊水糞染做胎兒預后的指標，并做處理分娩的依據(jù)是不可靠的，必須結(jié)合胎監(jiān)指標及其他指標。而且羊水糞染的程度與羊水量有關(guān)。

3.2 第二產(chǎn)程持續(xù)胎心電子監(jiān)護對胎兒宮內(nèi)缺氧的預測 本資料顯示，第二產(chǎn)程持續(xù)胎心電子監(jiān)護胎心異常發(fā)生比率較高占36.51%。如以新生兒窒息作為胎兒缺氧標準，那么陽性符合率只有25.52%，但陰性符合率則為100%。從而說明持續(xù)胎心監(jiān)護無異常則可確定宮內(nèi)無缺氧。如出現(xiàn)胎心異常則需進一步分析胎監(jiān)的具體圖形，本資料示重度異常新生兒窒息符合率48.10%，胎心改變伴羊水Ⅱ-Ⅲ度糞染則新生兒窒息符合率46.60%，重度胎心異常伴羊水Ⅱ-Ⅲ度糞染者與新生窒息符合率高達72.41%。另一方面也說明臨床上不能以異常的胎心做為手術(shù)干預的唯一理由，而需進行綜合分析，以免導致不必要的手術(shù)率上升。但是有人認為，由于胎心率異常圖形會先胎兒的酸中毒而出現(xiàn)，如及時干預，新生兒可避免發(fā)生窒息[4]從而提示出現(xiàn)胎心異常，需要及時處理，重度胎心異常有助于指導新生兒搶救及預后評價。尚有研究表明，胎兒窘迫時及靜脈心鈉素水平明顯升高，比pH值下降早約30min出現(xiàn)，較pH值敏感，可作為早期診斷的指標，但此法的檢驗標準及準確性有待進一步研究。

參考文獻

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