郭潔梅

【摘 要】老年人心血管疾病的發(fā)病率每年遞增，心力衰竭（HF）是各種病因引起心臟病的終末階段，是一種綜合性而非獨(dú)立的疾病。隨著心臟康復(fù)病學(xué)的崛起，運(yùn)動(dòng)康復(fù)尤其是有氧運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是慢性心力衰竭（CHF）患者有效的二級(jí)預(yù)防措施。本文從CHF的中西醫(yī)病因、基本治療情況、運(yùn)動(dòng)療法的理論研究進(jìn)展及運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)施情況進(jìn)行闡述，僅為CHF的預(yù)防及心血管疾病的康復(fù)提供運(yùn)動(dòng)療法參考。

【關(guān)鍵詞】運(yùn)動(dòng)療法；慢性心力衰竭

隨著我國進(jìn)入了老齡化的階段，老年人心血管疾病的發(fā)病率每年遞增，而心力衰竭（HF）是各種病因引起心臟病的終末階段，是一種綜合性而非獨(dú)立的疾病。慢性心力衰竭（CHF）是嚴(yán)重威脅人們生命和影響生活質(zhì)量的主要問題，這成為了心血管病醫(yī)生們努力奮斗和急待解決的醫(yī)學(xué)問題。

近年來，康復(fù)醫(yī)學(xué)已經(jīng)引起了醫(yī)學(xué)界越來越多的重視，而其中，康復(fù)心臟病學(xué)更是作為一門新興學(xué)科正在崛起。隨著心臟康復(fù)在我國的推廣和發(fā)展，越來越多的人認(rèn)識(shí)到心臟康復(fù)是治療穩(wěn)定期心血管疾病的重要且有效的方式。所謂心臟康復(fù)是指綜合采用主動(dòng)積極的身體、心理、行為和社會(huì)活動(dòng)的訓(xùn)練與再訓(xùn)練，幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能，在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂等方面達(dá)到理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。同時(shí)強(qiáng)調(diào)積極干預(yù)冠心病危險(xiǎn)因素，阻止或延緩疾病的發(fā)展過程，減輕殘疾和減少再次發(fā)作的危險(xiǎn)。本文在對(duì)CHF運(yùn)動(dòng)療法的理論基礎(chǔ)進(jìn)行闡述的基礎(chǔ)上，綜述運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)踐應(yīng)用處方，為心血管疾病、CHF的預(yù)防及康復(fù)提供運(yùn)動(dòng)療法參考。

1 心力衰竭的病因

心力衰竭（heart failure）是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。由于心室收縮功能下降射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難，無力而致體力活動(dòng)受限和水腫。幾乎所有類型的心臟、大血管疾病均可引起心力衰竭。心力衰竭反映心臟的泵血功能障礙，也就是心肌的舒縮功能不全。從病理生理的角度來看，心肌舒縮功能障礙大致上可分為由原發(fā)性心肌損害及由于心臟長期容量及（或）壓力負(fù)荷過重，導(dǎo)致心肌功能由代償最終發(fā)展為失代償兩大類。對(duì)所有有可能導(dǎo)致心臟功能受損的常見疾病如高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征等，在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應(yīng)早期進(jìn)行有效的治療。

祖國醫(yī)學(xué)中并無心力衰竭病名，根據(jù)其心力衰竭發(fā)病的癥候或病機(jī)，將其歸于“喘證”、“水腫”、“心悸”等范疇。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年心衰為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，五臟同病，多臟虛損，頗顯復(fù)雜。心衰早期多為心氣虛或心肺氣虛，繼則發(fā)展出現(xiàn)心陽虧虛、心腎陽虛或脾腎陽虛，至后期危重階段可出現(xiàn)陽氣虛脫于外。部分患者表現(xiàn)為氣陰兩虛、陰陽兩虛，亦主要發(fā)生于中后期階段。可見老年心衰的病機(jī)演變規(guī)律是氣虛-陽虛-氣陰兩虛或陰陽兩虛-陽脫，病位是由心及脾、肺、腎、肝等。

2 慢性心力衰竭的治療方法

目前治療CHF的常規(guī)藥物有利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體AT1拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑、β-受體阻滯劑、地高辛等七類。而眾多聯(lián)合用藥治療方案并不能有效的阻止慢性心衰病程的發(fā)展，關(guān)于慢性心力衰竭西醫(yī)藥物的發(fā)展已處于平臺(tái)期。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“心肺同源”、“肺主氣，心主血”是說心與肺是胸腔中相鄰的兩個(gè)器官，心在前肺在后，心臟負(fù)責(zé)推進(jìn)血液的運(yùn)動(dòng)，肺主呼吸，這是心肺同治的理論源泉。中藥中的補(bǔ)氣藥是治療慢性心力衰竭衰的有效藥物。例如黃芪，具有保護(hù)心肌線粒體結(jié)構(gòu)、提高生物氧化相關(guān)的多種酶的活性、減少乳酸脫氫酶外漏等作用，從而改善心肌能量代謝，基于目前促進(jìn)糖代謝有利于改善慢性心衰心臟功能。又如黨參，歷來為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)補(bǔ)氣健脾的主要藥物?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黨參含有大量的糖、皂甙，可明顯增強(qiáng)小鼠腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬活力，提示黨參多糖對(duì)細(xì)胞免疫有調(diào)節(jié)作用。黨參還能提高小鼠心肌中糖原、琥珀酸脫氫酶和乳酸脫氫酶的含量，可以改善心肌代謝，提高酶的活性，增強(qiáng)心肌線粒體功能。提示補(bǔ)氣中藥在其改善心臟功能治療慢性心力衰竭方面可能有所貢獻(xiàn)。

3 慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)療法的理論依據(jù)

有氧運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)時(shí)體內(nèi)代謝以有氧代謝為主的耐力性運(yùn)動(dòng)。特點(diǎn)是強(qiáng)度低、有節(jié)奏、不中斷及持續(xù)時(shí)間長。有氧運(yùn)動(dòng)在CHF中的主要治療作用有：

3.1 改善心功能 有氧運(yùn)動(dòng)的目的，在于增強(qiáng)心肺功能，對(duì)心、肺是一個(gè)很好的鍛煉。 田振軍等[1]證實(shí)了有氧運(yùn)動(dòng)可顯著提高大鼠心功能。李力佳[2]提出適當(dāng)?shù)闹卸扔醒踹\(yùn)動(dòng)可以有效改善慢性心力衰竭患者無創(chuàng)血流動(dòng)力指標(biāo)，如心臟每搏輸出量（SV）、速度指數(shù)（VI）、心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、外周血管阻力（SVR）等。王魯青[3]對(duì)108例心力衰竭恢復(fù)期患者，通過20周的有氧運(yùn)動(dòng)治療，發(fā)現(xiàn)心臟收縮功能和舒張功能均有明顯改善，生活質(zhì)量得以提高。從而得出在心力衰竭患者恢復(fù)期實(shí)施有氧運(yùn)動(dòng)治療是安全有效的結(jié)論。李淑榮[4]將64例慢性心力衰竭患者分為2組，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組在住院治療的情況下使用有氧訓(xùn)練儀進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者的心功能有明顯改善。王訓(xùn)延[5]通過對(duì)46例慢性心衰患者為期半年的觀察，證明了適度的有氧運(yùn)動(dòng)可改善CHF患者的心臟功能。大量的臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究表明，適度的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能較明顯改善慢性心力衰竭患者的心功能，提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 抑制心室不良重構(gòu) Xu等[6]研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死（AMI）后運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過抑制心室擴(kuò)張及減小室壁張力，抑制心肌不良重構(gòu)。AMI后運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以抑制左心室重構(gòu)，改善左室泵功能，其機(jī)制可能與抑制血管緊張素II（AngII）-還原性輔酶II（NAPDH）氧化酶-ROS-細(xì)胞核因子-kB（NF- kB）-基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）通路有關(guān)[7]。李巖等[8]觀察到 8周有氧運(yùn)動(dòng)可下調(diào)大鼠心肌組織內(nèi)Ras超家族小G蛋白（RhoA、Rac1）和Cdc42的蛋白表達(dá)和mRNA轉(zhuǎn)錄，但并未引起心室不良重構(gòu)。說明運(yùn)動(dòng)對(duì)心肌內(nèi)Rho GTPases的調(diào)控可能是心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉產(chǎn)生良好適應(yīng)的分子機(jī)制之一。

3.3 抑制心肌細(xì)胞凋亡 田振軍等[1]證實(shí)了大鼠心肌細(xì)胞存在著增殖現(xiàn)象，有氧運(yùn)動(dòng)可抑制心肌細(xì)胞凋亡，促進(jìn)心肌細(xì)胞增殖相關(guān)因子的表達(dá)，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞的增殖。

3.4 減輕心肌損傷 任力[9]觀察38例 NYHA心功能 Ⅱ～Ⅲ級(jí)的老年住院患者，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上分為對(duì)照組18例，采用常規(guī)治療加休息；治療組20例采用常規(guī)治療加運(yùn)動(dòng)組，進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練12周，測定訓(xùn)練前后患者運(yùn)動(dòng)耐力和血漿內(nèi)皮縮血管肽（ET21）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）水平，結(jié)果老年CHF患者治療前血漿ET21、CGRP顯著高于正常對(duì)照組；12周治療后2組CHF患者血漿 CK-MB、ET21和 CGRP降低，常規(guī)治療加運(yùn)動(dòng)組降低更加顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。得出老年心力衰竭患者ET21、CGRP分泌失調(diào)，可能參與心肌損傷過程，有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能降低血漿CK-MB、 ET21、CGRP水平減輕心肌損傷的結(jié)論。

3.5 增強(qiáng)免疫力 急性有氧耐力運(yùn)動(dòng)可以誘使大鼠血液IL-1的活性顯著升高，從而調(diào)節(jié)大鼠機(jī)體的免疫能力。3周以上長期適量的有氧運(yùn)動(dòng)可以有效的激活大鼠機(jī)體的免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[10]。

4 慢性心力衰竭患者有氧運(yùn)動(dòng)的處方

4.1 運(yùn)動(dòng)前的心功能的評(píng)定及監(jiān)測 為保證運(yùn)動(dòng)的安全性，參加運(yùn)動(dòng)前要認(rèn)真進(jìn)行全面的身體檢查，如心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)法、心臟超聲評(píng)定法。若在心血管功能不穩(wěn)定的階段，如嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定的急性心肌梗塞、嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、阻塞性瓣膜病應(yīng)禁止運(yùn)動(dòng)。

4.2 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的選擇 CHF患者根據(jù)自己的喜好選擇運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和種類。 主要如下：①有氧運(yùn)動(dòng)：慢跑、太極拳、快速步行、有氧體操、腳踏車等中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。②力量運(yùn)動(dòng)：肌力訓(xùn)練器、啞鈴等。③球類運(yùn)動(dòng)：如門球、排球、羽毛球等。

4.3 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的控制：是運(yùn)動(dòng)處方的核心部分?？梢杂眯穆?、代謝當(dāng)量（METS）、最大吸氧量（VO2max）來衡量。

4.3.1 住院期間的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)為低水平的，靶心率比立位心率多10～20次/分，開始幾天，不超過休息心率 5～10次/分，同時(shí)還應(yīng)注意血壓、心電監(jiān)測和自感勞累強(qiáng)度判定，一般以每次運(yùn)動(dòng)后感覺精力正常，說明運(yùn)動(dòng)量適度。王麗霞[11]通過對(duì)52例急性心肌梗死患者的觀察，比較分析一周后急性心肌梗死患者下床活動(dòng)后的不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組患者溶栓后一周下床的不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，總結(jié)出急性心肌梗死患者靜脈溶栓后早期活動(dòng)可以改善患者康復(fù)質(zhì)量，早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全有效。

4.3.2 中等強(qiáng)度以上的有氧運(yùn)動(dòng)，包括步行、慢跑、腳踏車、健身操等，每周 3次，每次 20～30分鐘，保證運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率比正常狀況時(shí)多10～20次/分鐘，剛開始運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)從低強(qiáng)度開始，待身體適應(yīng)后逐漸增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，以患者不感到勞累為佳。正確的運(yùn)動(dòng)鍛煉不僅不增加患者的心臟負(fù)荷，相反對(duì)患者的生理、病理和心理康復(fù)均有利，能增強(qiáng)其心肺功能及體力[12]。龐明[13]觀察102例冠心病患者，高血壓病患者51例，對(duì)其進(jìn)行有指導(dǎo)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)照組未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前及24周后查血壓、血脂、心臟超聲、頸動(dòng)脈超聲、心電圖平板負(fù)荷試驗(yàn)、6 min步行試驗(yàn)等項(xiàng)目。與對(duì)照組比較 ，冠心病康復(fù)組和高血壓康復(fù)組的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯增加，頸動(dòng)脈斑塊明顯縮小左斑塊6min步行距離明顯增加。表明康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，改善心血管疾病患者的心臟功能，有利患者回歸社會(huì)和家庭。

4.4 運(yùn)動(dòng)治療時(shí)注意事項(xiàng)

4.4.1重視體檢 運(yùn)動(dòng)前、后監(jiān)測生命體征，整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程應(yīng)有專人陪護(hù)，確保安全。

4.4.2 循序漸進(jìn) 合理安排運(yùn)動(dòng)流程，目前有一種不良傾向，或是攀比，或者急于求成，從而使運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超過個(gè)人的承受范圍。

4.4.3運(yùn)動(dòng)處方的規(guī)律可與生活習(xí)慣相結(jié)合 盡力戒除危害身體健康的不良嗜好，如吸煙、喝酒。運(yùn)動(dòng)后不應(yīng)立刻洗澡，冷水可使外周血管突然收縮，增加心臟負(fù)荷。

4.4.4 預(yù)防發(fā)生運(yùn)動(dòng)性損傷 盡量選擇運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度低、對(duì)下肢關(guān)節(jié)沖擊小的項(xiàng)目。

4.4.5 運(yùn)動(dòng)營養(yǎng)問題 注意適時(shí)提供運(yùn)動(dòng)所需的營養(yǎng)素，如增加蛋白質(zhì)、維生素和無機(jī)鹽的攝入。

5 總結(jié)與展望

心力衰竭一直以來被認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)康復(fù)的禁忌證。休息和運(yùn)動(dòng)在CHF治療當(dāng)中是一對(duì)矛盾，一方面適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)能減輕心臟負(fù)荷，有利于心功能恢復(fù)；另一方面限制體力活動(dòng)可導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)耐力降低，長期臥床會(huì)引起肌肉萎縮、靜脈血栓形成，影響生活質(zhì)量。但隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)已經(jīng)引起醫(yī)學(xué)界越來越多的重視，其中，康復(fù)心臟病學(xué)更是作為一門新興學(xué)科正在崛起。世界衛(wèi)生組織將心臟康復(fù)鍛煉定義為盡可能確保心臟病患者擁有良好的身體、精神、社會(huì)生活狀況所必需的行動(dòng)總和。如今，CHF的治療概念有了根本性的轉(zhuǎn)變，從改善臨床癥狀的同時(shí)注重提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，降低病死率和病殘率。

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