汪彥燕 楊幫會(huì)

【摘 要】目的：探討晚期產(chǎn)后出血時(shí)間、病因及防治措施。方法：對(duì)2008年1月至2012年12月收治的20例晚期產(chǎn)后出血病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：19例晚期產(chǎn)后出血患者痊愈出院，1例搶救無(wú)效死亡。發(fā)病原因依次為：子宮復(fù)舊不良，胎盤(pán)胎膜、蛻膜殘留，切口裂開(kāi)或血腫，軟產(chǎn)道裂傷，產(chǎn)后絨癌。發(fā)生時(shí)間以產(chǎn)后1.5天至2周者占多數(shù)（65%），少數(shù)病例﹥6周（5%）。結(jié)論：晚期產(chǎn)后出血的時(shí)間不應(yīng)局限于產(chǎn)褥期內(nèi)，其主要病因?yàn)樽訉m復(fù)舊不良和胎盤(pán)、胎膜及蛻膜殘留；為了減少和避免晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生，加強(qiáng)孕期保健、嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征及時(shí)機(jī)、正確處理第三產(chǎn)程是關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 晚期產(chǎn)后出血；原因分析；防治

Late Postpartum Hemorrhage Analysis of Causes and Prevention

WANG Yan-yan1 YANG Bang-hui2 1.obstetrics and Gynecology，Maternal and child health hospital of Dianjiang County，Dianjiang，408300，Ch ongqingCity， China；2.obstetrics and Gynecology，Center Hospital of Jane Brook in Fuling district， Jane Brook，408008， ChongqingCity， China

[Abstract]Objective：To investigate the time of late postpartum hemorrhage and its etiologyand treatment.Methods Clinical data of 20 cases of late postpartum hemorrhage from 2008 to 2012 were analyzed retrospectively .Results 19 cases of late postpartum hemorrhage were recovered， but one case was unable to save.Sub involution of uterus were tops the list of causes，fllowed by residual placenta and membranes or decidua，dehiscence of incision or hematoma，aceration of birth canal， postpartum choriocarcinoma.In most cases（65%），postpartum haemorrhage will occur after 1.5-2 days after childbirth and a few（5%） will occur after 6 weeks .Conclusion Late postpartum hemorrhage may occur beyond puerperium and the main causes are sub involution of uterus and residual placenta and membranes or decidua. In order to reduce or avoid the incidence of late postpartum hemorrhage， it is the key to strengthen maternal care， master the indication for cesarean section strictly and also deal with the third stage of labor correctly.

[Key words] Latepueral hemorrhage；Cause analysis；Prevention and cure

產(chǎn)后出血發(fā)生在分娩后24小時(shí)后至產(chǎn)褥期末稱晚期產(chǎn)后出血。以產(chǎn)后l～2周發(fā)病最常見(jiàn)，亦有遲至產(chǎn)后2月余發(fā)病[1]。和早期產(chǎn)后出血不同，晚期產(chǎn)后出血大多發(fā)生在家中，出血少時(shí)未引起重視，多時(shí)會(huì)危及生命，是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有時(shí)盡管用了各種可能的治療手段也無(wú)法挽回產(chǎn)婦的生命?，F(xiàn)對(duì)近五年收治的20例晚期產(chǎn)后出血病例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 2008年1月至2012年12月分娩總數(shù)為5072例，其中剖宮產(chǎn)2135例，自然分娩2937例，發(fā)生晚期產(chǎn)后出血20例。

1.2 一般資料 近五年共收治晚期產(chǎn)后出血20例患者，其中剖宮產(chǎn)11例，自然分娩9例；患者年齡15～42歲，平均（25+3.5）歲；初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。剖宮產(chǎn)后出血發(fā)生2d至2周9例，>2周2例；自然分娩1.5d至2周4例，>2周4例，>6周1例；出血量達(dá)500mL者5例，在500～l000mL之間者6例，在1000～2000mL之間者5例，在2000mL以上者4例；10例血壓明顯下降，出現(xiàn)休克癥狀3例，最嚴(yán)重者血壓降至0；患者血紅蛋白呈現(xiàn)不同程度下降，最低3.6g/L，低于8.0g/L者12例；7例有不同程度體溫升高。

1.3 晚期產(chǎn)后出血病因、分娩方式及平均出血時(shí)間 20例晚期產(chǎn)后出血患者中，發(fā)病原因?yàn)椋鹤訉m復(fù)舊不良，胎盤(pán)胎膜、蛻膜殘留，軟產(chǎn)道裂傷，子宮切口裂開(kāi)和絨癌。以胎盤(pán)、胎膜及蛻膜殘留和絨癌所致的出血時(shí)間較長(zhǎng)。晚期產(chǎn)后出血病因、分娩方式及平均出血時(shí)間見(jiàn)表1。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)及剖宮產(chǎn)病例的指征

1.4.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 晚期產(chǎn)后出血指分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，出血量超過(guò)500ml[2]。陰道流血可以持續(xù)小劑量出血，然后大出血，亦可以一次急劇大量出血[3]。出血量的收集，院內(nèi)用彎盤(pán)法加稱重法，院外由患者與家屬估測(cè)。

1.4.2 剖宮產(chǎn)指征 產(chǎn)程異常3例、瘢痕子宮和社會(huì)因素各2例，巨大兒、妊高病、前置胎盤(pán)和雙胎各1例。其中擇期剖宮產(chǎn)5例，急診剖宮產(chǎn)6例；已臨產(chǎn)8例，進(jìn)入第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)3例。

1.5 治療經(jīng)過(guò) 20例患者入院后均用抗感染、止血及宮縮劑治療；對(duì)休克患者積極抗休克、輸血等保守治療。其中19例患者做B超，6例提示：有強(qiáng)回聲，在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)（4例順產(chǎn)、 2例剖宮產(chǎn)）；16例患者不同程度地輸血400～5000ml不等；10例子宮復(fù)舊不良者經(jīng)藥物治療后痊愈；2例行會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)；2例行全子宮切除術(shù)，其中1例剖宮產(chǎn)（瘢痕子宮），1例順產(chǎn)（產(chǎn)后絨癌）。

2 結(jié)果

6例行清宮術(shù)，病檢胎盤(pán)胎膜殘留4例；蛻膜殘留2例（為剖宮產(chǎn)）；10例保守治療痊愈；2例行會(huì)陰側(cè)傷縫合術(shù)；2例行全子宮切除術(shù)。19例晚期產(chǎn)后出血患者痊愈出院，隨訪至今無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；1例死亡。

3 討論

3.1 發(fā)生率 晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率不高，但是一旦發(fā)病往往病情險(xiǎn)惡。發(fā)生率的高低與各地產(chǎn)前保健及產(chǎn)科質(zhì)量水平密切相關(guān)。近年來(lái)隨著各地剖宮產(chǎn)率的升高，晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率有上升趨勢(shì)。各家報(bào)道不一，但多在0.3%左右[4]；北京、上海大醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)在0.17%～0.4%[5]。本院同期分娩5072例，發(fā)生晚期產(chǎn)后出血20例，其發(fā)生率為0.39%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

3.2 病因探討 晚期產(chǎn)后出血的病因很多，常見(jiàn)的病因主要是子宮復(fù)舊不全、胎盤(pán)異常、子宮異常、軟產(chǎn)道裂傷、剖宮產(chǎn)切口裂開(kāi)或手術(shù)損傷、絨癌、出血性疾病、凝血功能障礙等[2]，這些原因可共存、相互影響或互為因果。該組資料中，從表1可以看出，10例子宮復(fù)舊不良（其中剖宮產(chǎn)占8例）；4例順產(chǎn)后胎盤(pán)胎膜殘留；2例剖宮產(chǎn)術(shù)后蛻膜殘留；1例順產(chǎn)時(shí)軟產(chǎn)道裂傷從陰道左側(cè)向上延至子宮近宮底部，發(fā)現(xiàn)較晚，加之操作不當(dāng)（反復(fù)堵塞宮腔紗條致裂傷加重），且產(chǎn)婦本身有凝血功能異常，經(jīng)搶救無(wú)效死亡；1例順產(chǎn)后3天縫線松脫，會(huì)陰切口血腫裂開(kāi)，局部炎癥重，經(jīng)3次縫合后抗炎治愈；1例順產(chǎn)后反復(fù)陰道出血多，B超提示無(wú)異常，對(duì)癥治療無(wú)效行子宮全切術(shù)，術(shù)后病檢為絨癌；1例因瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)時(shí)切口角度撕裂累及血管出血。綜上所述，子宮復(fù)舊不良及胎盤(pán)、胎膜殘留為我院晚期產(chǎn)后出血的主要原因。結(jié)合病史，除2例年齡較?。?5歲和19歲）外，其余病例都有宮腔操作史，過(guò)多的流產(chǎn)和產(chǎn)次均可能引起子宮內(nèi)膜不同程度的損傷和感染，使子宮本身存在慢性炎癥，影響局部修復(fù)，致產(chǎn)后子宮體收縮欠佳，使宮內(nèi)膜局部血竇不能完全收縮閉合，引起宮腔少量慢性出血，并發(fā)內(nèi)膜炎而導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血；加之一些產(chǎn)科因素致孕期子宮張力過(guò)高、肌壁受損、肌纖維過(guò)度伸展、失去彈性致產(chǎn)后復(fù)舊不良出血，引發(fā)晚期產(chǎn)后出血。

3.3 治療 由于晚期產(chǎn)后出血患者多為間斷反復(fù)陰道出血，量較多，流血時(shí)間長(zhǎng)。接診后快速建立有效的靜脈通道，積極抗休克，適當(dāng)擴(kuò)容、補(bǔ)充血容量，及時(shí)給予廣譜抗菌素及子宮收縮劑治療；同時(shí)行婦科檢查、急診超聲確定出血原因[6]，積極去除病因達(dá)到止血的目的。

超聲對(duì)于晚期產(chǎn)后出血病因診斷很有幫助，通過(guò)B超檢查，觀察宮腔內(nèi)回聲、內(nèi)膜線及子宮切口情況，可基本區(qū)分宮腔內(nèi)有無(wú)殘留或子宮切口愈合不良。疑宮腔有殘留者，無(wú)論是陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，一定要在B超監(jiān)視下進(jìn)行清宮術(shù)；術(shù)中做到操作輕柔，避免搔刮子宮切口，防止子宮穿孔。對(duì)于陰道分娩大量出血患者，排除產(chǎn)道損傷后、在抗感染及抗休克的同時(shí)行清宮術(shù)；對(duì)于出血不多者可先抗感染、止血及宮縮劑應(yīng)用3天后再行清宮術(shù)，刮出物送病檢。而剖宮產(chǎn)術(shù)患者，因胎盤(pán)在直視下娩出，發(fā)生胎盤(pán)殘留機(jī)率少，應(yīng)慎行清宮術(shù)，否則將可能造成切口損傷致出血更多。本研究中，6例行清宮術(shù)后出血停止，繼續(xù)對(duì)癥處理后痊愈。10例子宮復(fù)舊不良患者，經(jīng)保守治療均成功，成功率100%。若保守治療后仍反復(fù)陰道流血，或再次發(fā)生大出血者，可運(yùn)用血管介入法[7]（經(jīng)皮髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)）治療晚期產(chǎn)后出血成功率可達(dá)90%，栓塞術(shù)后立刻見(jiàn)陰道流血減少，避免了開(kāi)腹并保留了子宮。若感染重、栓塞失敗者，均應(yīng)剖腹探查，必要時(shí)行子宮切除術(shù)（現(xiàn)少用，宜早不宜遲）。

3.4 預(yù)防 晚期產(chǎn)后出血的預(yù)防，首先從孕前、孕期做起，減少引起子宮內(nèi)膜損傷的病變；糾正重度貧血，低蛋白血癥、高血壓等孕期合并癥；減少感染機(jī)會(huì)，提倡圍生期用藥。其次應(yīng)做好分娩期的處理，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)婦過(guò)度疲勞等造成的產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血。WHO推薦積極處理第三產(chǎn)程[8]，嚴(yán)格掌握胎盤(pán)娩出要領(lǐng)，很多學(xué)者提倡10分鐘胎盤(pán)未自行娩出者，就要行人工剝離胎盤(pán)術(shù)；產(chǎn)時(shí)注意檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整，產(chǎn)道有無(wú)損傷，并提高縫合技術(shù)。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，杜絕社會(huì)因素剖宮產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率。手術(shù)時(shí)合理選擇切口，避免子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口兩側(cè)角部撕裂，有明顯血管暴露者，單獨(dú)用絲線結(jié)扎。最后，積極做好產(chǎn)褥期健康知識(shí)宣教，鼓勵(lì)早期離床活動(dòng)，提倡母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)產(chǎn)后康復(fù)按摩。人為刺激宮縮，加速子宮復(fù)舊，排出宮腔積血，有效防止晚期產(chǎn)后出血。同時(shí)教會(huì)產(chǎn)婦識(shí)別異常情況，對(duì)于產(chǎn)后惡露時(shí)間較長(zhǎng)者，及時(shí)診治，應(yīng)警惕晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。

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