丁洪偉,李永祥

(江蘇省第二中醫(yī)院骨科,江蘇南京 210017)

自 2005年 4月至 2010年 4月使用釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折 64例 ,取得良好效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定胸腰椎骨折共 64例 ,其中男 44例 ,女 20例;年齡 28～56歲 ,平均 43歲。均為單椎體骨折。骨折部位:T1221例,L126例 ,L212例,L35例。伴截癱患者 6例。按照 ASIA分級標準,A級 1例,B級0例,C級 3例 ,D級 2例,E級 58例。爆裂型骨折 22例,壓縮型骨折 42例。內(nèi)植物均使用 AF脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下進行?；颊呷「┡P位,下方放置“U”形墊以使腹部懸空。后正中線切口,顯露傷椎上下各 1～2個椎體的椎板、小關(guān)節(jié)及橫突。選擇合適的椎弓根釘植入點,植入椎弓根螺釘。對于單純前柱骨折,采用傷椎上下椎體椎弓根置釘。對于爆裂型骨折,若有一側(cè)或雙側(cè)椎弓根完整,則在椎弓根完好側(cè)行傷椎置釘;若雙側(cè)椎弓根均遭破壞,則行長節(jié)段固定(傷椎上 2個節(jié)段 ,下 1或2個節(jié)段固定)。置釘完成后預(yù)彎并安裝連接棒,進行軸向撐開復(fù)位。對撐開復(fù)位后椎體高度恢復(fù)但上終板仍有明顯塌陷者,可以用專用角度刮匙伸入傷椎椎弓根將塌陷終板撬撥復(fù)位,復(fù)位后以特制套筒經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根對撬撥后留下來的空腔進行植骨。有神經(jīng)癥狀或有椎管突出骨塊者,均常規(guī)行椎板切除減壓。對于未復(fù)位椎管骨塊,可經(jīng)椎板減壓入路,以專用工具進行復(fù)位。所有病例均取自體髂骨,行外側(cè)或后外側(cè)融合,均為雙側(cè)融合。完成固定后在透視下觀察椎弓根位置及傷椎復(fù)位情況。術(shù)后臥床 4周,4周后佩帶支具下床活動。

1.3 觀察指標 觀察記錄側(cè)位 X線片椎體高度比,公式為:高度比=2×傷椎高度/(上椎體高度+下椎體高度)×100%。觀察記錄矢狀位傷椎的 Cobb角。末次隨訪行 CT檢查觀察融合情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對手術(shù)前、手術(shù)后及末次隨訪的傷椎前后緣高度比值及矢狀位 Cobb角進行自身前后對照配對t檢驗,P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有 64例均獲得隨訪,隨訪時間 7～28個月,平均 16個月。術(shù)前椎體高度比為 (57±21),術(shù)后為(90±11),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)前、術(shù)后 Cobb角分別為(23.5±6.8)°和 (2.6± 6.2)°,兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)。術(shù)后神經(jīng)功能按 ASIA分級,A級 0例,B級 0例,C級 1例,D級 3例,E級 60例。所有病例均未發(fā)生內(nèi)固定松動、斷釘、斷棒。末次隨訪 CT檢查顯示 52例成功融合,融合率為 81.3%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1腰胸椎骨折術(shù)前X線片

圖2腰胸椎骨折橫斷面 CT平掃

圖3腰胸椎骨折術(shù)后 12個月隨訪X線片

3 討 論

對于胸腰椎骨折的處理臨床上還存在許多爭議,但外科治療的目的還是非常明確,盡可能對神經(jīng)進行減壓,以利于神經(jīng)恢復(fù),重建脊柱力線,防止復(fù)位丟失產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。同時,還要允許早期活動和康復(fù),以減少長期臥床的并發(fā)癥。后路椎弓根釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折有良好的臨床效果,但臨床報道也有較高的失敗率[1,2]。良好的椎體承重能力的重建和高的融合率有助于降低內(nèi)植物的失敗率[3]。在治療過程中,若不注意傷椎的處理,就有可能導(dǎo)致內(nèi)植物失敗和復(fù)位丟失。所以,要重視傷椎的處理,包括復(fù)位、固定方式、減壓、融合等問題,恢復(fù)椎體高度 ,重建傷椎承重能力 ,提高融合率,有助于減少臨床失敗率和并發(fā)癥。我們認為在傷椎處理上有以下幾點需要注意。

3.1 傷椎復(fù)位 大部分胸腰椎骨折,患者術(shù)前采用體位復(fù)位均可獲得基本復(fù)位,術(shù)中可以輔以釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位,利用撐開器械和完整的后縱韌帶可以使突入椎管的骨塊復(fù)位,一般情況下可以達到滿意的復(fù)位效果。撐開復(fù)位屬于間接復(fù)位法,復(fù)位的力量主要靠間接傳導(dǎo)撐開鄰近椎體來達到復(fù)位傷椎的目的。所以,如果傷椎上、下椎間盤及前、后縱韌帶同時受損,則復(fù)位可能受到影響。這時候如果突入椎管骨塊未復(fù)位,可以通過椎板減壓入路以特殊器械進行復(fù)位。對于椎體高度基本恢復(fù),但上終板仍有明顯塌陷者,可以通過椎弓根進行撬撥復(fù)位。我們所有病例均采用以上辦法,均獲得較為滿意的療效。

3.2 傷椎固定及重建 Orchowski等[4]的研究表明,脊柱固定節(jié)段增多,后凸角增大,內(nèi)植物穩(wěn)定性下降,容易形成假關(guān)節(jié);固定節(jié)段少,穩(wěn)定性增加,經(jīng)其傳導(dǎo)載荷增加,長時間易疲勞斷裂。所以,有學(xué)者使用傷椎置釘來增加短節(jié)段固定對抗軸向負荷的能力。Mahar等[5]的尸體生物力學(xué)研究表明,病椎椎弓根置釘對于后路短節(jié)段固定 (病椎上、下椎體固定)可以增加軸向穩(wěn)定性,減少內(nèi)固定失敗率。我們認為傷椎置釘在技術(shù)上可行,同時可以經(jīng)椎弓根植骨或注入骨水泥增加內(nèi)固定穩(wěn)定性,特別是對后期維持復(fù)位、減少內(nèi)固定疲勞斷裂等有效。劉華等[6]認為,經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折適應(yīng)于下列情況:傷椎至少有一側(cè)椎弓根完整,椎體未完全爆裂,一側(cè)終板破裂,骨質(zhì)疏松不明顯。在本研究中所有爆裂性骨折均采用傷椎置釘,傷椎高度未見明顯丟失,無內(nèi)固定失敗。對于椎弓根斷裂者則不宜采用,不僅增加手術(shù)風(fēng)險,也因為椎弓根已經(jīng)斷裂而失去其力學(xué)效應(yīng)。

傷椎復(fù)位以后常殘留空殼現(xiàn)象,特別是爆裂性骨折,是壓縮骨小梁未得到完全復(fù)位的表現(xiàn)。這些殘留的空腔很難愈合,往往數(shù)年或更長時間。這種情況下較長時間可以導(dǎo)致內(nèi)固定疲勞斷裂,椎體高度丟失,出現(xiàn)后凸畸形,甚至遲發(fā)性神經(jīng)損害。通過傷椎植骨或注入骨水泥[7],重建傷椎內(nèi)骨缺損,相當(dāng)于重建前中柱的穩(wěn)定性,可以解決這個問題。我們一般采用經(jīng)椎弓根植骨重建中前柱穩(wěn)定性。骨折壓縮主要在椎弓根下緣以上,與上終板接近,骨缺損的位置主要在經(jīng)過椎弓根中央的層面上,采用經(jīng)椎弓根植骨可將所植骨經(jīng)植骨套管直達骨缺損處。同時,有椎弓根骨通道保護和定向,可安全的將顆粒狀骨植入到傷椎的中前柱。

3.3 減壓 可以通過前路或后路進行減壓。前路手術(shù)減壓徹底,能有效糾正后凸畸形,植骨融合良好,減少融合節(jié)段。但手術(shù)創(chuàng)傷大,有損傷大血管和臟器的風(fēng)險,還有開胸或開腹的并發(fā)癥,而且,這一入路導(dǎo)致死亡的潛在可能性最大[8]。側(cè)后方入路對胸腰椎骨折的椎管減壓是有效的,一般通過半椎板切除和切除一側(cè)椎弓根,從側(cè)后方進入,進行硬膜囊前方減壓。但在胸椎容納脊髓的空間較小,這種手術(shù)會增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險。我們一般早期即進行后路復(fù)位固定,以期達到解剖復(fù)位,解除神經(jīng)壓迫。如果仍有神經(jīng)受壓,就要進行后方或側(cè)后方的椎管減壓。對于有椎板骨折的患者我們常規(guī)行后路減壓,因為經(jīng)常導(dǎo)致硬膜撕裂、神經(jīng)外露,可能產(chǎn)生嚴重創(chuàng)傷后蛛網(wǎng)膜炎。

3.4 融合 椎弓根固定系統(tǒng)作為當(dāng)代最先進的技術(shù),已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療。后路短節(jié)段固定不僅可以達到滿意的骨折復(fù)位,還可以提供良好的即時穩(wěn)定性和對線。但是,短節(jié)段固定有相當(dāng)高的內(nèi)植物失敗率和復(fù)位丟失。因而,一般來說需要同時進行節(jié)段的融合手術(shù)。融合的方法有多種。雖然,后路椎間融合手術(shù)進行的越來越多,但椎弓根系統(tǒng)結(jié)合后外側(cè)融合仍然是傳統(tǒng)的標準術(shù)式。因為后外側(cè)融合最簡單也是最廣泛研究的融合方式,它可以作為判斷其他新融合技術(shù)的標準[9],所以我們一般選用后外側(cè)融合技術(shù)。本研究中所有病例均采用后外側(cè)融合,融合率為 81.3%。也有報道[10]認為可以不進行融合,但文章作者最后還是強調(diào)了研究的局限性,包括樣本數(shù)和病例選擇等,他們認為載荷分布評分小于 6分才可以考慮不進行融合手術(shù)。

總之,胸腰椎骨折,特別是不穩(wěn)定性骨折,雖然在外科治療方法的選擇上還有許多爭議,但總的治療目標還是一致的。在治療過程中應(yīng)該重視傷椎的處理,如復(fù)位、固定、重建、融合等問題,盡量減少并發(fā)癥和內(nèi)植物的失敗率。我們的方法主要來自于臨床實踐及一些文獻報道,由于病例數(shù)還較少,經(jīng)驗可能還不太成熟,但還是希望能夠為臨床醫(yī)生提供借鑒。

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